Blogs

เมื่อเร็วๆนี้ ผู้เขียนได้มีโอกาสพูดคุยกับน้องพยาบาลรุ่นใหม่คนหนึ่ง (โรงพยาบาลใดไม่ขอบอก) เกี่ยวกับการทำงานในห้องฉุกเฉิน ซึ่งนับวันจะมีผู้เจ็บป่วยเป็นจำนวนมากยิ่งขึ้น เราคุยกันถึงเรื่องหลายเรื่อง ทำให้ผู้เขียนได้เห็นแนวคิดดีๆมากมายของคนรุ่นใหม่ที่อายุต่างกับเรามาก และมีบทสรุปที่เหมือนกันในเรื่องหนึ่งไม่ว่าจะเป็นในสมัยไหนๆก็คือ พยาบาลห้องฉุกเฉินเหนื่อยล้าเหลือเกิน โดยเฉพาะเวรบ่าย เวรดึก ยิ่งในช่วงต่อเวรระหว่างเวรบ่าย และเวรดึก ซึ่งนอกจากจะมีผู้ป่วยเป็นจำนวนมากแล้ว ยังมีผู้บาดเจ็บทยอยกันมาอีกเพรียบ อาจเป็นเพราะเป็นช่วงที่ผับหรือบาร์ใกล้ปิด เหยี่ยวราตรีทั้งหลายที่ดื่มสุร

ภาวะเลือดออกในช่อง Anterior chamber หน้าเลนส์​ เป็นอีก ภาวะบาดเจ็บที่พลาดกันได้บ่อย ทั้งการตรวจพบและแนวทางใน การรักษา การตรวจตาผู้บาดเจ็บอยู่ในขั้น Secondary survey (ใน Primary survey ดูแค่ pupil) เมื่อผู้บาดเจ็บอยู่ในท่ายืนหรือนั่ง จะเห็นเป็นระดับของเลือดจากการตกลงสู่เบื้องล่างของเม็ดเลือด แต่หากตรวจในท่านอนหงาย จะไม่เห็นระดับดังกล่าว ถ้ามีเลือด ออกไม่มาก อาจทำให้พลาดได้ง่าย จึงต้องอาศัยความช่างสังเกต,​ช่างสงสัยของผู้ประเมิน แนวทางในการรักษา แยกออกตามกลไกการบาดเจ็บเป็น

ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงร่วมกับ Acute end organ ischemia (ระบบการไหลเวียนโลหิต,​ ไต และระบบประสาท) ซึ่ง ควรรักษาโดยลดความดันโลหิตลงใน 1 ชั่วโมง โดยในแต่ละภาวะ มีเป้าหมายและการเลือกใช้ยาที่แตกต่างกัน เช่น

1. Hypertensive encephalopathy เน้นที่เป็นเร็วและดีขึ้นได้ หลังการรักษา ซึ่งอาจมาด้วยปวดศีรษะ, สับสน,​ ​คลื่นไส้ อาเจียน,​ ชัก,​ ซึมลงจนถึงหมดสติได้

การรักษา เน้นลด MAP* ลง 25% (มักไม่ให้ MAP < 100 mmHg),​ หลีกเลี่ยงยาที่ควบคุมการลดความดันไม่ได้ เช่น Nifedi- pine Sublingual มักให้ Nitroglycerin IV drip

เห็นแกพูดยาว คิดว่าเหนื่อยเลยเสิร์ฟน้ำเย็นให้ซ้อได้ดื่มแล้วซ้อก็ ถอนหายใจ ระบายความในใจต่อ

หมอ แล้วแต่ละวันคนไข้ที่นี่เยอะมั้ย

แล้วซ้อสี่ก็พาผมมานั่งในห้องข้าง ๆ ห้องทำงานหัวหน้าพยาบาล ER เขียนชื่อห้องว่า “ห้องพักใจ” ห้องนี้ติดแอร์เย็นเฉียบ มีโซฟา เบาะนุ่ม สีเหลืองอ่อนเข้ากับม่านสีครีม ในห้องทาสีฟ้า มีกาแฟ ชา โอวัลติน น้ำเย็น ขนมเสิร์ฟให้ญาติที่ต้องสูญเสียคนที่รัก ได้ระบายปัญหา รับฟังคำแนะนำกับทีมพยาบาลในห้องฉุกเฉิน ฉาก ห้องพักใจในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลจังหวัดแห่งเดิม

แม่บ้าน เชิญนั่งค่ะหมอ รับชา กาแฟ โอวัลติน เค้ก คุ้กกี้มั้ย

หมอ ขอบคุณครับซ้อ หมอขอน้ำเปล่ากับคุ้กกี้แล้วกัน

แล้วซ้อสี่ เทเวศน์​ก็ยกน้ำเปล่ากับคุ้กกี้ไส้สับปะรดกวนมาให้ผม

เป็นตอนเดียวที่ไม่ได้เขียนเอง ได้จากการสัมภาษณ์สด ความรู้สึกของคนที่ทำงานในห้องฉุกเฉิน จึงอาจมี คำเตือนขึ้นในบางช่วงว่า เป็นรายการหรือเรื่องเฉพาะกลุ่มได้ (ฉ) (ตัวอักษร ฉ: ย่อมาจากเฉพาะ ไม่ใช่ แฉ นะครับ) เช่นเตือนว่า “ผู้บริหารควรอ่านโดยใช้วิจารณญาณหรือมีลูกน้องคอยแนะนำ” ถ้าเป็นรายการทางโทรทัศน์ คงต้องออกหลังเที่ยงคืน หรือออก อากาศ เฉพาะทาง pay TV เท่านั้น เตือนแล้วนะครับ (ฉ) ฉาก: ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลจังหวัด ที่เคาน์เตอร์พยาบาล

หมอ สวัสดีครับ พี่ช่วยแนะนำตัวหน่อยครับ ทำอะไรอยู่ครับ

ในกรณีของ FB เข้าหูต้องแยกว่าเป็นแมลงหรือไม่ ถ้าใช่ต้อง แยกอีกว่ามีชีวิตหรือตายแล้ว ถ้ายังมีชีวิตควรฆ่าให้ตายเพื่อลด ความเจ็บปวดที่เกิดจากกิจกรรมของแมลง (ไม่ว่าจะกัดหรือดิ้น) โดยแต่เดิมแนะนำให้ใช้น้ำมันมะกอกหยอดหู (หายากครับจะ เปลี่ยนเป็นน้ำมันหมู, น้ำมันปาล์ม หรือไบโอดีเซลก็ไม่ได้) จึงแนะใหม่ให้ใช้ยาชาแทน จะเป็น Xylocaine ที่ใช้ฉีดตอนเย็บแผล หรือ ยาชาที่ใช้หยอดตาก็ได้ครับ งานนี้นอกจากไม่เหนียวเหนอะหนะ แล้ว ยังช่วยลดอาการปวดได้อีกด้วย

เรื่องที่เรียนแล้ว รู้แล้ว แต่ในทางปฏิบัติยังทำกันได้ไม่พอซักที ถ้าถามว่า ภาวะอะไรที่ต้องการสารน้ำจำนวนมาก คงตอบ เสียงเดียวกันว่า shock ไม่ว่าจะเกิดจากผู้บาดเจ็บ ซึ่งควรคิดถึง สาเหตุจากการเสียเลือดทั้งภายนอกและภายใน ที่นำมาซึ่ง Hypovolemic หรือ Hemorrhagic shock ก่อนเสมอ แล้วหา สาเหตุว่าเกิดจากที่ใดเพื่อแก้ไข ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีประวัติเสียน้ำ ชัดเจนอย่างคลื่นไส้ อาเจียนมาก ทานอาหารไม่ได้, ถ่ายเหลว จากอาหารเป็นพิษ,​ DKA ที่มีน้ำตาลสูง ปัสสาวะบ่อย อาเจียน ออกมาก, ซึมไม่รู้สึกตัวจาก Hypercalcemia, peritonitis เป็นต้น ภาวะเหล่านี้ต้องให้สารน้ำเร็ว ๆ โดยเลือก Isotonic solution เช่น Normal

ข้อบ่งชี้สำหรับการเปิดทรวงอกในห้องฉุกเฉิน เหลือเพียงไม่กี่ ข้อ ด้วยเหตุผลว่า พอทำหัตถการ เก็บข้อมูลไปสักพักก็พบ โอกาส รอดน้อยมาก ในต่างประเทศ กำหนดข้อบ่งชี้ที่ทำไว้ ดังนี้

1. Penetrating traumatic cardiac arrest ต้องมี

o Cardiac arrest โดยมีสัญญาณว่ามีชีวิตที่จุดเกิดเหตุ และใช้เวลานำส่งไม่เกิน 10 นาที

o SBP < 50 mmHg แม้จะได้ IV fluid resuscitation

o Severe shock และอาการที่สงสัย Cardiac tamponade

2. Blunt trauma ที่เกิด Cardiac arrest ในห้องฉุกเฉิน

3. สงสัยภาวะ Air embolism