การบาดเจ็บต่อศีรษะ(Head injury)

การบาดเจ็บต่อศีรษะ(Head injury)

­นพ. จีรพล เหล็กเพชร แพทย์ประจำบ้านเวชศาสตร์ฉุกเฉินปีที่ 3

รพ. สงขลานครินทร์

w_head.jpg


ระบบประสาทส่วนกลาง ประกอบด้วย สมอง และ ไขสันหลัง ทำหน้าที่ควบคุม ประสานงาน การทำงาน ในระบบต่างๆของร่างกาย


กายวิภาคศาสตร์  ศีรษะ ประกอบด้วย

  • หนังศีรษะ
  • กะโหลกศีรษะ
  • สมอง
  • เยื่อหุ้มสมอง

กะโหลกศีรษะ

    • ประกอบด้วย กระดูกกะโหลกศีรษะแผ่นแบน 14 แผ่นประสานเชื่อมต่อกันเป็นกะโหลกและใบหน้า ทำหน้าที่ห่อหุ้ม และ ป้องกันเนื้อสมองและไขสันหลังส่วนต้น
    • พื้นที่ส่วนใหญ่ ประมาณ 80-90% เป็นที่อยู่ของเนื้อสมองการที่กะโหลกศีรษะ เชื่อมกันอย่างแน่นหนา เป็นตัวจำกัดพื้นที่ของเนื้อสมอง ทำให้เมื่อมีการเพิ่มปริมาณขององค์ประกอบที่อยู่ในกะโหลก ไม่ว่าจะเป็นเนื้อสมองที่บวม หรือว่ามีลิ่มเลือด จะทำให้ความดันในสมอง เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ ผู้ป่วยเสียชีวิตได้  
    • กระดูกฐานสมอง ประกอบจากส่วนต่างๆของกระดูกกะโหลกหลายๆชิ้น เป็นส่วนที่มีความอ่อนแอที่สุด ของกะโหลกศีรษะ เพราะว่าส่วนของกระดูกกะโหลกที่มาประกอบกันมีส่วนที่เป็นสัน และส่วนที่มีคม เมื่อมีอันตรายต่อศีรษะ และมีกระดูกบริเวณนี้แตก อาจทิ่มเข้าไปในเนื้อสมอง ทำให้เกิดสมองบาดเจ็บ มีน้ำไขสันหลังรั่วซึมได้

เนื้อสมอง : เนื้อสมองกระกอบด้วย 3 ส่วนหลัก

  • สมองใหญ่ : มีขนาดใหญ่ที่สุด คิดเป็นพื้นที่ ¾ ของเนื้อสมองทั้งหมด ประกอบด้วยเนื้อสมอง 4 กลีบ(กลีบหน้า,กลาง,กลีบหลัง,กลีบข้างข้าง) มีหน้าที่ควบคุมความรู้สึกตัว ประสาทสัมผัส อารมณ์ บุคลิกภาพ การทำงานของกล้ามเนื้อ ประสาทสัมผัส การมองเห็น เป็นต้น
  • สมองน้อย : อยู่ข้างใต้สมองใหญ่ ค่อนไปด้านหลังของศีรษะ ทำหน้าที่ควบคุม การทรงตัว และ การประสานงานการทำงานของกล้ามเนื้อให้มีความต่อเนื่อง
  • ก้านสมอง : รูปร่างเหมือนทรงกรวย อยู่ข้างล่างสุดของตัวเนื้อสมอง ประกอบด้วย พอนส์, สมองส่วนกลาง, เมดัลลาตามลำดับ เป็นส่วนที่เชื่อมต่อสมองกับไขสันหลัง ดังนั้นข้อมูลทั้งหมดที่ส่งผ่านระหว่างสมองและไขสันหลัง จะต้องผ่านส่วนนี้ ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานระบบอัตโนมัติต่างๆของร่างกาย : การเต้นของหัวใจ การหายใจ ความดันโลหิต
  • เนื้อสมอง และไขสันหลัง ถูกห่อหุ้มด้วย น้ำไขสันหลัง ซึ่งเป็นตัวช่วยป้องกันเนื้อสมองและไขสันหลังจากแรงกระแทกน้ำไขสันหลังมีลักษณะใส ไหลเวียนทั่วกะโหลกศีรษะและไขสันหลัง นอกจากเป็นตัวช่วยลดแรงกระแทกที่อาจทำอันตรายต่อศีรษะแล้ว ยังทำหน้าที่คล้าย น้ำเหลือง ในการต่อสู้กับการติดเชื้อต่างๆอีกด้วย เมื่อมีกะโหลกศีรษะ หรือ เยื่อหุ้มเนื้อสมองฉีกขาด จะทำให้ น้ำไขสันหลัง ไหลซึมออกมาภายนอกได้ ซึ่งมักจะออกมาให้เห็นทาง รูจมูกหรือรูหู
  • เยื่อหุ้มสมอง : เป็นเนื้อเยื่อบางๆมี 3 ชั้น ห่อหุ้มเนื้อสมองและไขสันหลัง ช่วยป้องกันอันตราย
    • ชั้น ดูราอยู่ข้างนอก ติดกับตัวกะโหลก
    • ชั้น อะแรคนอยด์
    • ชั้น เพีย อยู่ข้างในสุด ติดกับเนื้อสมอง
  • ระหว่างชั้น อะแรคนอยด์และ ชั้นเพีย  จะมีเนื้อเยื่อตาข่ายคล้ายฟองน้ำอยู่ เรียกว่า ชั้นใต้อะแรคนอยด์(subarachnoid space) ถ้ามีเลือดออกในชั้นนี้ อันตรายมาก โอกาสเสียชีวิตสูง


เลือดที่ออกระหว่างชั้นดูรา กับกะโหลก เรียกว่า epidural hematoma - เป็นเลือดที่ออกจากเส้นเลือดแดง

เลือดที่ออกใต้ชั้นดูรา เรียกว่า subdural hematoma - เป็นเลือดที่ออกจากเส้นเลือดดำ

subdural.jpg


ชนิดของการบาดเจ็บต่อศีรษะ

  • การบาดเจ็บต่อหนังศีรษะ
  • การบาดเจ็บต่อกะโหลกศีรษะ
  • การบาดเจ็บต่อสมอง


การบาดเจ็บต่อหนังศีรษะ : เป็นบาดเจ็บลักษณะเดียวกันกับ บาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อต่างๆของร่างกาย ทำให้เกิดรอยฟกช้ำ, รอยครูด, บาดแผลฉีกขาด  การบาดเจ็บต่อหนังศีรษะทำให้มีโอกาสเสียเลือดได้มากเนื่องจากมีเส้นเลือดปริมาณมาก

ในบางครั้งอาจมีการฉีกขาดของเนื้อเยื่อใต้หนังศีรษะ ทั้งที่ผิวหนังศีรษะส่วนบนไม่มีการฉีกขาดทำให้เกิดเลือดออกใต้หนังศีรษะ ซึ่งอาจทำให้การประเมินผู้ป่วยในตอนแรกอาจมีความลำบากและสับสนกับการมีกะโหลกผิดรูปได้

การบาดเจ็บต่อกะโหลกศีรษะ : เนื่องจากกะโหลกมีลักษณะเป็นทรงกลม มีความหนาและแข็งแรงมาก การที่มีกะโหลกผิดรูปได้แสดงถึงการมีการบาดเจ็บที่รุนแรง

กะโหลกศีรษะผิดรูป สามารถแบ่งเป็น 2 แบบคือ แบบเปิด และ แบบปิด

• แบบเปิด  มีรอยแตกตั้งแต่จากหนังศีรษะข้างบนลงมาจนถึงตัวกะโหลก

• แบบปิด บริเวณหนังศีรษะไม่มีการฉีกขาด


อันตรายของการมีกะโหลกศีรษะแตก เกิดจากการที่มีการบาดเจ็บต่อเนื้อสมองส่วนที่อยู่ข้างใต้

รวมทั้งการที่มีเลือดคั่งการมีน้ำไขสันหลังรั่วและตามมาด้วยการติดเชื้อแทรกซ้อนจากภายนอก


การบาดเจ็บต่อสมอง : การบาดเจ็บต่อเนื้อสมอง ทำให้เกิดสมองบวม และ เลือดออก ซึ่งผลที่ตามมาคือ ทำให้เกิดการเพิ่มความดันภายในกะโหลกศีรษะ การบาดเจ็บต่อสมองอาจแบ่งเป็น

    • บาดเจ็บโดยตรง เช่น การโดนแทง โดนยิง  
    • บาดเจ็บทางอ้อม เช่น การโดนตี โดนชก
    • บาดเจ็บตามหลัง(secondary)เป็นการบาดเจ็บที่เกิดจากผลแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บทั้งทางตรงและทางอ้อม เช่น การขาดออกซิเจน การที่มีความดันโลหิตต่ำ ซึ่งจะส่งผลให้สมองได้รับการบาดเจ็บเพิ่มขึ้น

นอกจากนี้ การบาดเจ็บต่อสมองอาจแบ่งได้เป็น

    • แบบปิด : ตัวกะโหลกไม่มีรอยแตก ไม่มีรูทะลุเข้าไปถึงในเนื้อสมอง

      ปริมาณความรุนแรงการบาดเจ็บ ขึ้นกับ กลไกของการบาดเจ็บ และ แรงที่มากระทำต่อศีรษะ โดยปกติเนื้อสมอง จะตอบสนองต่อการบาดเจ็บเหมือนกับ เนื้อเยื่อทั่วไปคืออาจมีเนื้อสมองฉีกขาด ฟกช้ำ
    • แบบเปิด : มีการแตกของตัวกะโหลก ทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อสมองทั้งจากแรงที่มากระทำโดยตรงเอง และ อาจเกิดอันตรายจากการติดเชื้อแทรกซ้อน การฉีกขาดของเนื้อสมอง

การบาดเจ็บของสมองที่เกิดจากการมีการฉีกขาด หรือ การดึงรั้งของเส้นประสาท เรียกว่า  Diffuse axonal injury (DAI) เกิดจากการมีแรงเร่ง-แรงเฉื่อย (acceleration-deceleration) ที่รุนแรงกระทำต่อเนื้อสมอง มักพบในอุบัติเหตุรถชน โดยในช่วงแรกที่เกิดอุบัติเหตุร่างกายจะยังมีแรงเฉื่อยบางส่วนทำให้ศีรษะและลำตัวพุ่งไปข้างหน้าขณะที่ตัวเนื้อสมองเคลื่อนที่ได้ช้ากว่า ทำให้เนื้อสมองส่วนหลังเกิดการกระแทกกับด้านในของกะโหลกส่วนท้ายทอย หลังจากนั้นศีรษะจะถูกแรงประทะส่งผ่านแรงกลับมาดันให้ศีรษะเคลื่อนที่ไปด้านหลัง ทำให้สมองส่วนหน้าเกิดการกระแทกกับด้านในของกะโหลกส่วนหน้า สุดท้ายร่างกายจะเกิดปฏิกิริยาตอบสนองทำให้ศีรษะพุ่งมาข้างหน้าอีกครั้งหนึ่ง ผลสุดท้ายทำให้เกิดเนื้อสมองช้ำ และเส้นประสาทถูกดึงรั้งและฉีกขาด

การบาดเจ็บชนิดนี้ จะรบกวน ให้การสื่อสารของเนื้อเยื่อสมองส่วนต่างๆ รวมทั้งการส่งผ่านสัญญาณประสาทระหว่างเซลล์ประสาทเองผิดปกติ

ความรุนแรงของการบาดเจ็บชนิดนี้สามารถแบ่งได้เป็น บาดเจ็บเล็กน้อย, บาดเจ็บปานกลาง และบาดเจ็บรุนแรง


การประเมินผู้ป่วยและดูแลเบื้องต้น

  • การประเมินที่เกิดเหตุ(Scene size-up)
  • การดูแลเบื้องต้น
  • การซักประวัติ และ ตรวจร่างกาย


การประเมินที่เกิดเหตุ(Scene size-up)

  • เบื้องต้นให้มองหากลไกการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น เช่น อุบัติเหตุความเร็วสูง กระเด็นจากรถ ตกจากที่สูง ถูกยิง
  • มองหาลักษณะที่บ่งว่ามีการบาดเจ็บต่อศีรษะ เช่น เลือดออกจากหนังศีรษะหรือใบหน้า, กลไกการบาดเจ็บที่มองเห็นเช่น การที่กระจกหน้ารถแตก, การมีหมวกนิรภัยผิดรูป, การตกจากที่สูง

“ผู้ป่วยอุบัติเหตุทุกคน ไม่ว่าจะรู้สึกตัวดี หรือ ไม่รู้สึกตัวเลย

 ควรสงสัยว่าจะมีอุบัติเหตุต่อศีรษะ ร่วมด้วยเสมอ”


++ อย่า ด่วนสรุปว่าการที่ผู้ป่วยมีความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไป เกิดจากยา หรือ แอลกอฮอล์++

การดูแลเบื้องต้น

ในการดูแล เบื้องต้น ควรระมัดระวัง การบาดเจ็บต่อ กระดูกต้นคอ ร่วมด้วย ดังนั้นให้ทำManual in-line stabilizationเป็นอันดับแรกเสมอ


• ถ้าผู้ป่วย หายใจเองได้ดี – ช่วยเปิดทางเดินหายใจและให้ออกซิเจน ผ่านทางหน้ากาก 15 ลิตร/นาที

• ถ้าผู้ป่วยหายใจเองไม่เพียงพอ – ให้ช่วยหายใจโดย positive pressure

  • ถ้าผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือความรู้สึกตัวมีการเปลี่ยนแปลง ให้การดูแลเรื่องทางเดินหายใจ โดยการทำjaw-thrust



“การดูแลเรื่องทางเดินหายใจ และให้ออกซิเจนที่เพียงพอ เป็นสิ่งสำคัญ เพราะ 

ผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะอาจมีอาการแย่ลงได้ถ้าสมองไม่ได้รับออกซิเจนที่เพียงพอ”

ระดับความรู้สึกตัว

  • การลดลงของระดับความรู้สึกตัว เป็นอาการที่สำคัญที่สุดที่ทำให้สงสัยว่าผู้ป่วยมีการบาดเจ็บต่อศีรษะ
  • เบื้องต้นสามารถประเมินระดับความรู้สึกตัว ด้วย “AVPU”
  • ระดับต่ำสุดของ AVPU scale คือ “unresponsive” ผู้ป่วยที่ระดับนี้ไม่ตอบสนองต่อคำพูดหรือความเจ็บปวด เป็นสิ่งที่แสดงถึงการมีบาดเจ็บต่อศีรษะ

 

head_strap.gif

“ ผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะ มักมีความเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ/การอุดกั้นต่อทางเดินหายใจ"

“พึงระลึกไว้เสมอว่า ระดับความรู้สึกตัวของ ผู้ป่วยสามารถเปลี่ยนแปลงได้”

  • ในตอนแรกอาจรู้สึกตัวดี ตอบสนองต่อคำพูด แต่ต่อมาอาการค่อยๆแย่ลงได้อาจเหลือเพียงตอบสนองต่อความเจ็บปวด

    ผู้ป่วยตอบสนองต่อความ เจ็บปวดใน 2 ลักษณะคือ

    • การตอบสนองอย่างมีจุดมุ่งหมาย – ผู้ป่วยจะพยายามเคลื่อนไหวหนีจากความเจ็บปวดหรือ ปัดออก

    • การตอบสนองอย่างไร้จุดมุ่งหมาย – ผู้ป่วยตอบสนองต่อความเจ็บปวดโดยการเคลื่อนไหวร่างกายที่ไม่เหมาะสม คือเป็นการ ตอบสนองต่อความเจ็บปวดแต่ไม่ได้พยายามที่จะหยุดความเจ็บปวด อาจตอบสนองใน 2 ลักษณะ
  • งอแขนเข้า+เหยียดขาออก (decorticate posturing) ซึ่งบอกถึงการบาดเจ็บต่อก้านสมองในระดับส่วนบน 
  •  เหยียดแขนขาทั้ง 2 ข้าง บางครั้งอาจมีแอ่นหลังร่วมด้วย (decerebrate posturing) เป็นการตอบสนองในระดับต่ำที่สุดของผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว บอกถึงการบาดเจ็บต่อก้านสมองในระดับที่ต่ำกว่า
  •  “การบันทึก การตรวจระดับความรู้สึกตัวอย่างเที่ยงตรง, บันทึกชนิดของการกระตุ้น และการตอบสนองของผู้ป่วย” 
  •  ถ้าการตอบสนองแย่ลง เป็น สัญญาณที่ไม่ดีบอกถึงผู้ป่วยน่าจะมีปัญหาการบาดเจ็บที่รุนแรง
  • เครื่องมือ ที่มีประโยชน์ในการช่วยบอกระดับ รู้สึกตัวของผู้ป่วยคือ Glasgow Coma Scale score


การซักประวัติและตรวจร่างกาย

สิ่งสำคัญคือ ผู้ป่วย ที่มี บาดเจ็บศีรษะ อาจบอกไม่ได้ว่าปวดหรือไม่บอกว่าปวดหรือไม่บอกอาการบาดเจ็บอื่นๆ ดังนั้นเมื่อพบ ผู้ป่วย อุบัติเหตุที่มีบาดเจ็บต่อศีรษะ ร่วมด้วย สิ่งที่สำคัญมากคือต้อง ประเมินผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว เพื่อที่จะหาการบาดเจ็บที่บริเวณอื่นๆของร่างกาย เช่น ผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะและมีบาดเจ็บช่องท้องร่วมด้วย การตรวจร่างกายคลำท้อง ผู้ป่วยอาจไม่ตอบสนองต่อความเจ็บปวด

หลังการประเมินอย่างรวดเร็วแล้วจะต้องวัดสัญญาณชีพและถามประวัติ  SAMPLE ถ้าผู้ป่วยให้ประวัติได้


สิ่งสำคัญ คือ ผู้ป่วยที่มีการสูญเสียความรู้สึกตัวแม้เพียงช่วงสั้นๆ

จะต้องได้รับการประเมินและรักษาต่อที่ รพ.เสมอ


การประเมินผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว

  1. ศีรษะ

    คลำดูว่ามีกระดูกผิดรูป กระดูกยุบ แผลฉีกขาด วัตถุเสียบแทง ห้ามแหย่/กดแรงๆบริเวณที่มีกระดูกยุบหรือผิดรูป
  2. ตา

    ตรวจ ม่านตา ด้วยแสงที่สว่างเพียงพอ สังเกต ขนาด และการตอบสนองต่อแสงเปรียบเทียบทั้ง 2 ข้าง

    ถ้าหากม่านตาด้านใดด้านหนึ่ง/ทั้งคู่ โตและไม่ตอบสนองต่อแสง บ่งว่าอาจมีการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ

    ตรวจการเคลื่อนไหวของตา ดูว่ามีทิศทางการเคลื่อนไหวผิดปกติหรือไม่

    สี- ถ้ามีสีม่วงช้ำรอบตา เรียกว่า ตาแรคคูน (Raccoon eye) เป็นอาการแสดงที่พบ ในช่วงหลังของการมีกะโหลกแตก (4-6 ชม)
  3. หู และ จมูก

    ตรวจดูว่ารูหูและรูจมูกว่ามีน้ำ/เลือดออกมาจากหูหรือไม่ ตรวจดูหลังกกหูว่ามีรอยช้ำสีม่วงหรือไม่ (Battle sign ) บ่งถึงการมีฐานกะโหลกแตก 
  4.  Motor/sensory

    ผู้ป่วยสามารถขยับ นิ้วมือ นิ้วเท้า ได้หรือไม่

    ตรวจดูแรงในการกำมือทั้ง 2 ข้าง ว่าเท่ากันหรือไม่

    สัมผัสนิ้วมือ/เท้า ผู้ป่วยแล้วถามว่าเป็นนิ้วไหน โดยไม่ให้ผู้ป่วยเห็น

    ถ้าบอกไม่ได้ลองหยิกแขนขา ผู้ป่วยดูทั้ง 2 ข้าง ว่ารู้สึกเจ็บเท่ากันหรือไม่

    ถามดูว่าผู้ป่วยรู้สึกอ่อนแรง ข้างใดข้างหนึ่งหรือไม่
  5. สัญญาณชีพเบื้องต้น : ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 5 นาที
    • ความดันโลหิต
      • ความดันโลหิตสูง บ่งว่าอาจมีความดันในกะโหลกสูง

        ความดันโลหิตต่ำ บ่งว่าอาจมีการเสียเลือด หรือ กำลังช็อค

        “ความดันโลหิตต่ำ ในช่วงแรกๆ มักเป็นอาการแสดงของ การเสียเลือดที่ใดที่หนึ่งในร่างกาย เนื่องจากภายในกะโหลกไม่มีที่ว่างให้เลือดออกมากพอที่จะทำให้ความดันโลหิตต่ำได้”

        อย่างไรก็ตาม ความดันโลหิตที่ต่ำ อาจจะเป็นสัญญาณที่บอกว่า สมองได้รับอันตรายอย่างรุนแรงมาก ก้านสมองถูกทำลาย จนไม่สามารถที่จะทำงาน ในการคงความดันเลือดให้ปกติได้

        ถ้ามีความดันโลหิตต่ำ ควรให้ความใส่ใจและให้การรักษาทันที เพราะการที่มีความดันโลหิตต่ำแต่ละครั้งจะทำให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อสมองไม่พอ สมองขาดออกซิเจนทำให้สมองบาดเจ็บมากขึ้น
    • ชีพจร

      ชีพจรเร็ว ให้สงสัยว่ามีการเสียเลือด หรือ อาจเป็นอาการเริ่มของการขาดออกซิเจน

      ชีพจรช้า ให้สงสัยว่ามีการเพิ่มความดันในกะโหลก หรือ มีการขาดออกซิเจนที่รุนแรง
    • การหายใจ

      นับอัตราเร็ว, ความลึกตื้นของการหายใจ, สังเกตรูปแบบการหายใจ - หายใจไม่สม่ำเสมอหรือหยุดหายใจหรือไม่

      หากมีสมองบวม หรือ เลือดออกในสมอง ทำให้ความดันในกะโหลกเพิ่มขึ้น จะไปกดก้านสมอง ทำให้รูปแบบการหายใจผิดปกติได้หลายแบบ อาจหายใจเร็ว ตื้น หายใจไม่สม่ำเสมอ หรือ หยุดหายใจไปเลย

หากตรวจพบมี อาการแสดงของสมองบาดเจ็บรุนแรง คือ ม่านตาไม่เท่ากันหรือโต ไม่ตอบสนองต่อแสง การตอบสนองของร่างกายต่อความบาดเจ็บผิดปกติ เป็นอาการที่บอกว่าผู้ป่วยกำลังมีสมองเลื่อน ให้ช่วยเหลือโดยการ ช่วยหายใจเร็ว (hyperventilation) ด้วยอัตรา 20-24 ครั้ง/นาที

ระมัดระวัง การช่วยหายใจที่อัตราเร็ว > 24 ครั้ง/นาที ระยะเวลานานๆ อาจทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองลดลงและ มีการบาดเจ็บต่อสมองเพิ่มขึ้น

กรณีที่ ต้องช่วยหายใจแก่ผู้ป่วย แต่ยังไม่มีอาการแสดงของสมองบาดเจ็บรุนแรง ให้ช่วยหายใจอัตรา 12 ครั้ง/นาที


Cushing’s reflex เป็นอาการแสดงของ สมองบาดเจ็บรุนแรง จะตรวจพบมี ความดันเลือดซิสโตฃิกสูง, ชีพจรช้า และมีรูปแบบการหายใจที่ผิดปกติ 


ประวัติ SAMPLE

 เหตุการณ์เกิดเมื่อไร

 การบาดเจ็บ เกิดได้อย่างไร

 มีอาการอะไรบ้าง – ปวด,ชา,อ่อนแรง,อาการแย่ลง/ดีขึ้น

 มีช่วงที่หมดสติหรือไม่ ไม่รู้ตัวนานเท่าไร เกิดสัมพันธ์กับอุบัติเหตุหรือไม่ ผู้ป่วยสลบทันทีแล้วค่อยๆฟื้น หรือ สลบ-ฟื้น-สลบ

 มีประวัติของการถูกตี/กระแทกที่ศีรษะหรือไม่ เมื่อไร สลบหรือไม่

อาการและอาการแสดง

 ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง – สลบ สับสน

 ซึม

 รูปแบบการหายใจผิดปกติ

 ความดันโลหิตสูง และ ชีพจรช้า

 อาการแสดงของการบาดเจ็บศีรษะ – รอยช้ำ แผล  ลิ่มเลือดที่หนังศีรษะ หรือ กะโหลกผิดรูป

 เลือด/น้ำออกทางรูหู/รูจมูก

 สีฟกช้ำรอบตา ในกรณีที่ไม่มีอุบัติเหตุต่อตา - ตาแรคคูน

 สีฟกช้ำที่หลังใบหู – Battle’s sign

 กล้ามเนื้ออ่อนแรง/ประสาทสัมผัสผิดปกติ

 คลื่นไส้/อาเจียน

 ม่านตาไม่เท่ากัน ร่วมกันความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง

 ชัก

 เห็นชัดเจนว่ามีอันตรายต่อกะโหลก

 ปวด กดเจ็บ บวม บริเวณที่มีการบาดเจ็บ

 การตอบสนองต่อความปวดอย่างไร้จุดมุ่งหมาย

การดูแล

1. ระมัดระวังในการนำผู้ป่วยออกมาจากที่เกิดเหตุ

2. Manual in-line stabilization

3. ช่วยเปิดทางเดินหายใจและช่วยการหายใจที่เหมาะสม และ ให้ดมออกซิเจน

“การที่สมองขาดออกซิเจนเป็นสาเหตุหลักของการตายใน ผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะ”

o การทำ Jaw thrust

o นำสิ่งแปลกปลอมออกจากปาก, ดูดเลือดและเสมหะ

o ป้องกันการสำลัก โดยเตรียมพร้อม suction และการตะแคงตัวผู้ป่วย

o ให้ออกซิเจน ผ่านทางหน้ากาก 15 ลิตร/นาที ถ้าผู้ป่วยหายใจได้เอง หรือ positive pressure ด้วยอัตรา 12 ครั้ง/นาที ถ้าหายใจเองไม่เพียงพอ

o พิจารณาทำ hyperventilation ด้วยอัตรา 20-24 ครั้ง/นาที เมื่อมีอาการของบาดเจ็บศีรษะรุนแรง

4. เฝ้าติดตามดูการหายใจ ชีพจร และระดับความรู้สึกตัวที่อาจแย่ลงได้

5. ห้ามเลือด

o ทำแผล และ พันผ้าพันแผล

o อย่ากดแรงๆ บริเวณที่มีกะโหลกแตก/ยุบ เพราะจะทำให้ชิ้นส่วนที่แตกทิ่มเข้าเนื้อสมอง

o อย่าพยายาม ที่จะห้ามการไหลของเลือด/น้ำไขสันหลังที่ออกจากหู/จมูก – ควรใช้ผ้าก็อซสะอาดซับเอาไว้

o อย่าพยายาม นำวัตถุที่ทิ่มแทงอยู่ออก ควรปล่อยไว้ที่เดิมและทำแผลไปก่อน

6. เตรียมตัวว่าผู้ป่วยอาจชักได้

7. เคลื่อนย้าย นำส่ง อย่างรวดเร็ว

 

8803.jpg


การบาดเจ็บสมองที่สำคัญ

 Concussion

 Contusion

 Subdural hematoma

 Epidural hematoma


Concussion

เป็น mild DAI ซึ่งมีการดึงรั้ง ฉีกขาดของเนื้อเยื่อสมอง ทำให้มี การรบกวนการทำงานของสมอง มีอาการตั้งแต่สับสนชั่วครู่ไปจนถึงไม่รู้สึกตัว(มักเป็นนานไม่กี่นาที) โดยปกติ ผู้ป่วย concussion จะมีการเปลี่ยนแผลงของความรู้สึกตัวเกิดทันที แล้วค่อยๆดีขึ้น อาการหมดสติ ที่เกิดนานเป็นนาทีหรือเป็นชั่วโมงหลังเหตุการณ์ไม่น่าจะใช่ concussion

หากความรู้สึกตัวไม่ดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป, อาการดีขึ้นแล้วแย่ลง, อาการหลายนาทีหลังจากเหตุการณ์ ไม่น่าใช่ concussion แต่น่าจะมีการบาดเจ็บที่รุนแรงอย่างอื่น


อาการและอาการแสดง



 สับสนชั่วครู่/นาที

 จำเหตุการณ์ไม่ได้ ทั้งก่อน หรือหลังเหตุการณ์

 หงุดหงิด ปฏิเสธการรักษา

 ไม่ตอบ ไม่พูด หรือ ทำตามสั่งได้ไม่เหมาะสม

 คลื่นไส้ อาเจียน

 กระวนกระวาย

Contusion

เกิดจากมีเลือดออกในเนื้อเยื่อสมอง และอาจทำให้ความดันในสมองเพิ่มหรือไม่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักเกิดจากกลไก coup - contrecoup  à เกิดจากมีอันตรายที่ด้านใดด้านหนึ่งของศีรษะแล้วมีการบาดเจ็บในสมองด้านตรงข้ามร่วมด้วย


อาการและอาการแสดง

 ซึมหรือไม่รู้สึกตัว

 อัมพาต

 ม่านตาไม่เท่ากัน

 อาเจียน

 สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง

 บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง


Subdural hematoma

คือการมีเลือดออกระหว่างชั้นดูรา และชั้นอะแรคนอยด์ มักสัมพันธ์กับการมีสมองช้ำ เกิดจากมีการฉีกขาดของเส้นเลือดดำทำให้มีลิ่มเลือดเกิดขึ้น เพิ่มความดันในสมอง มีการกดเนื้อสมองทำให้ สมองบาดเจ็บ

เป็นการบาดเจ็บสมองที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ(>60 ปี) เนื่องจาก ยิ่งผู้ป่วยอายุมากขึ้น เส้นเลือดดำเปราะและมีระยะห่างระหว่างชั้นมากขึ้นจึงฉีกขาดได้ง่าย


อาการและอาการแสดง



 อ่อนแรง/อัมพาตด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย

 ระดับความรู้สึกตัวที่แย่ลง

 อาเจียน

 ม่านตาขยายด้านเดียว

 การหายใจผิดปกติ/หยุดหายใจ

 ความดันซิสโตลิกเพิ่มขึ้น

 ชีพจรช้า

 ปวดศีรษะ

 ชัก

 สับสน

 บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง



Epidural hematoma


มักสัมพันธ์กับการมีกะโหลกแตกร่วมด้วย เกิดจากการมีเลือดคั่งระหว่างชั้นดูราและกะโหลกเลือดที่ออกมีปริมาณมาก เร็ว และ รุนแรง ลิ่มเลือดขยายอย่างรวดเร็ว ในพื้นที่เล็กๆ ทำให้ความดันในสมองเพิ่มอย่างรวดเร็ว


อาการและอาการแสดง

 หมดสติ ต่อมาตื่นขึ้น(lucid interval) แล้วซึมลงไปอีก

 ซึม

 ปวดหัวรุนแรง

 ม่านตาขยายและไม่ตอบสนอง

 ชัก

 ความดันซิสโตลิกเพิ่มขึ้น และชีพจรช้า

 อาเจียน

 หยุดหายใจ หรือ รูปแบบการหายใจผิดปกติ

 Cushing’s reflex(ความดันโลหิตสูง,ชีพจรช้า,หายใจช้า)

 ท่าทางผิดปกติ(withdrawal/flexion) 

Comments

สอบถาม ครับ

สอบถาม ครูครับ  สำหรับการบาดเจ็บที่ศรีษะ กรณีใดบ้างครับ ที่ต้อง on  collar  และก่อนการ on  collar  ต้องมีสิ่งคำนึงถืงอะไรก่อนครับ

เมื่อไหร่ต้องสงสัย?

บ้านเราอาจจะเห็นว่ารอดก็โชคดีแล้ว แต่ไม่ได้นึกว่าถ้าพิการแล้ว ผลที่ตามมาจะเป็นยังไง หรือยังรู้กันน้อย...
ถามว่าใครบ้าง ที่เราควรต้องสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ?

ง่ายที่สุดกคือ็ใครก็ตามที่ได้รับอุบัติเหตุ และมีอาการเจ็บปวดบริเวณคอ ขยับไม่ได้ กดเจ็บที่ต้นคอถือเป็นอาการ และอาการแสดงที่สำคัญที่ต้องสงสัยไว้ก่อน แต่ไม่ได้หมายความว่าถ้าไม่เจ็บจะไม่มีการบาดเจ็บเกิดขึ้นเสมอไปนะคะ... ดังนั้นในกรณีที่ผู้ป่วยบอกไม่ได้ เช่น

  • หมดสติ หรือมีระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลง
  • อุบัติเหตุที่มีการบาดเจ็บหลายๆระบบ หลายๆส่วน
  • ตรวจพบบาดแผลบริเวณไบหน้า ศีรษะ

ก็ให้้สงสัยว่าอาจมีการบาดเจ็บกระดูกสันหลังส่วนคอไว้ก่อน ควรใส่hard collar ทุกราย ถ้าผู้ป่วยมีสติสัมปัญชัญญะเพียงพอ อาจใช้วิธีถามว่าเจ็บหรือไม่ ถ้าไม่เจ็บอาจให้ลองยกศีรษะ ขยับหมุนด้วยตัวผู้ป่วยเอง  ในกรณีนี้ถ้าไม่ใช่ผู้ป่วยอายุมาก  หรือมีกลไกบาดเจ็บที่รุนแรง ไม่มีอาการชาแขนขา จะสามารถแน่ใจได้มากกว่า90% ทีเดียวค่ะ ว่าไม่มีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ  อย่างไรก็ตามเรามักเจอบ่อยครั้งว่า ผู้ป่วยมักอยู่ในอาการหมดสติ สลึมสลือ ซึ่งอาจเกิดจากสมองกระทบกระเทือน หรือฤทธิ์สุราก็ตาม ทำให้เราแน่ใจได้ยาก กรณีนี้ปลอดภัยไว้ก่อนคงจะดีกว่า:) ในการเคลื่อนย้ายก็ต้องให้ความระมัดระวังตลอดเวลา จนกว่าจะถึงรพ.และได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์ และการตรวจเพิ่มเติมอีกหลายขั้นตอน เพื่อบอกได้ว่าไม่มีการบาดเจ็บก่อน จึงจะแน่ใจได้จริงค่ะๆ ในต่างประเทศมีการทำวิจัยเกี่ยวกับimmobilize เพื่อที่จะบอกว่าผู้ป่วยรายไหนบ้างที่ไม่จำเป็นต้องimmobilizeตอนนำส่งบ้าง เพราะทำกันทุกcase ไม่ว่าเดินได้ เดินไม่ได้จนไม่แน่ใจว่ามากไปรึเปล่า แต่สำหรับเมืองไทยคิดว่าคงยังไม่ถึงขนาดนั้นค่ะ

การ On hrad collar

ขอบคุณ  คุณครู banana057  มากครับ
ที่คุณครู ที่ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์และอ่านแล้วทำความเข้าใจง่ายๆ นะครับ   สำหรับข้อปรึกษาหารือหัวต่อไป กระผม ขออ่าน หัวข้อข้างต้นที่เกี่ยวกับการบาดเจ็บ ที่ศรีษะ ก่อนเบื่องต้นกรณีมีข้อความที่สอบถามเพิ่มเติมแล้วสอบถามคุณครู อีกครั้งครับ
ขอบคุณครับ

เด็กต่างแดน

ที่ผมเคยเจอที่นี่รถรอจ่ายตังค์ค่าทางด่วนไหลไปโดนเบาๆ มันยังให้เรียกรถพยาบาลเลย เพราะมันบอกปวดคอ ไหลเบาๆๆๆๆๆๆเลยแต่คนที่ีนี่ให้ความสำคัญกับสุขภาพมากกว่าบ้านเรา บ้านเราพอใส่หาว่า over ไม่เข้าใจ