บาดเจ็บช่องท้อง
การบาดเจ็บต่อช่องท้อง
Abdominal Trauma
จุดประสงค์
1. สามารถวิเคราะห์เหตุการณ์ ณ ที่เกิดเหตุ เพื่อบอกความเป็นไปได้ในการเกิดการบาดเจ็บต่อช่องท้องได้
2. สามารถตรวจร่างกายอย่างละเอียดเพื่อประเมินภาวะเลือดออกในช่องท้องได้
3. จากอาการบาดเจ็บภายนอก สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยจะมีความบาดเจ็บต่ออวัยวะใดในช่องท้องได้
4. สามารถประเมินจากที่เกิดเหตุ แล้วบอกถึงผลทางพยาธิสรีรวิทยาที่อาจเกิดขึ้นจากการบาดเจ็บทางช่องท้องได้ ทั้งบาดแผลจากการชนกระแทกและบาดแผลแทงทะลุ
5. บอกข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ และการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยบาดเจ็บทางช่องท้องได้
6. เข้าใจถึงการตัดสินใจในการทำการรักษา ทั้งผู้ป่วยที่ถูกแทง, อวัยวะภายในออกมาอยู่นอกช่องท้อง, การบาดเจ็บต่ออวัยวะเพศภายนอก
7. อธิบายข้อบ่งชี้, ข้อห้าม, ข้อดี, ข้อเสีย และข้อจำกัดของการใช้เฝือกลม(pneumatic antishock garment) ในการรักษาเลือดออกในช่องท้องและเชิงกรานได้
8. นำการเปลี่ยนแปลงทางกายภาคและสรีรวิทยาในหญิงตั้งครรภ์ มาใช้ในการอธิบายพยาธิสรีรวิทยาและช่วยในการรักษาการบาดเจ็บทางช่องท้องได้
9. อธิบายผลการบาดเจ็บของมารดาต่อทารกที่อยู่ในครรภ์ และลำดับขั้นในการช่วยเหลือมารดาและทารกได้
การบาดเจ็บทางช่องท้องที่วินิจฉัยไม่ได้ เป็นสาเหตุการตายที่สำคัญในผู้ป่วยอุบัติเหตุ โดยสาเหตุการตายของการบาดเจ็บช่องท้อง คือ การเสียเลือดมาก
การที่ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง ไม่ได้แสดงว่าจะไม่มีการบาดเจ็บ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความรู้สึกตัวลดลง ดังนั้น จึงมีความสำคัญที่เราควรประเมินกลไกการบาดเจ็บเพื่อช่วยบอกความเป็นไปได้ในการเกิดการบาดเจ็บช่องท้องได้
โครงสร้างทางกายภาค
ในช่องท้องบรรจุด้วยอวัยวะภายในของระบบทางเดินอาหาร, ระบบต่อมไร้ท่อ, ระบบทางเดินปัสสาวะ และหลอดเลือดใหญ่ ช่องท้องทางด้านบนอยู่ติดกะบังลม และล้อมรอบด้วยผนังหน้าท้องด้านหน้า, กระดูกเชิงกราน, กระดูกสันหลัง และกล้ามเนื้อ
• ช่องท้องแบ่งเป็น 2 ส่วน ได้แก่
1. ช่องท้อง(Peritoneum) ภายในมีม้าม, ตับ, ถุงน้ำดี, กระเพาะอาหาร, อวัยวะสืบพันธุ์เพศหญิง(มดลูกและรังไข่), บางส่วนของลำไส้ใหญ่ และลำไส้เล็ก
2. ช่องหลังช่องท้อง(Retroperitoneum) ภายในมีไต, ท่อไต, หลอดเลือด(แดง,ดำ)ใหญ่, ตับอ่อน, ลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัม, ลำไส้ใหญ่บางส่วน และลำไส้ตรงส่วนทวารหนัก
• กระเพาะปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์เพศชายอยู่ใต้ต่อช่องท้อง
• ส่วนบนของช่องท้องถูกล้อมรอบด้วยกระดูกซี่โครงและกระดูกสันหลัง เพื่อป้องกันอวัยวะภายในที่สำคัญไม่ให้เกิดอันตราย แต่ในกรณีที่กระดูกซี่โครงหัก ก็จะทำให้อวัยวะดังกล่าวเป็นอันตรายไปด้วย
• ส่วนล่างของช่องท้องถูกล้อมรอบด้วยกระดูกเชิงกราน ถ้ากระดูกเชิงกรานหักจะทำให้มีเลือดออกในช่องหลังช่องท้องได้
• เพื่อประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยจึงแบ่งช่องท้องออกเป็น 4 ส่วน
พยาธิสรีรวิทยา
• แบ่งอวัยวะในช่องท้องออกเป็นอวัยวะตัน(Solid organ), อวัยวะกลวง(Hollow organ), และหลอดเลือด
• การบาดเจ็บต่ออวัยวะตันและหลอดเลือดจะทำให้เกิดเลือดออก
• การบาดเจ็บต่ออวัยวะกลวงจะทำให้มีสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ช่องท้อง ทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบและการติดเชื้อในกระแสเลือดได้
• ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดแผลแทงทะลุ ถ้าทราบวิถีกระสุนหรือแนวของมีด จะทำให้คาดเดาอวัยวะที่อาจเกิดอันตรายได้
บาดแผลแทงทะลุ
• กะบังลมสูงสุดอยู่ที่ช่องซี่โครงที่ 4, ด้านข้างอยู่ที่ช่องซี่โครงที่ 6 และ ด้านหลังที่ช่องซี่โครงที่ 8 ดังนั้น ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บในบริเวณที่ต่ำกว่านี้ ก็อาจมีอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้องได้
บาดแผลแรงกระแทก มักเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต เนื่องจากวินิจฉัยได้ยาก
• การบาดเจ็บ เกิดจาก
1. แรงกด(Compression force) ทำให้อวัยวะตันถูกทำลาย
2. แรงบิด(Shear force) ทำให้อวัยวะตันและหลอดเลือดฉีกขาด
• อวัยวะที่ฉีกขาดง่าย ได้แก่ ตับและม้าม ซึ่งมักทำให้เกิดเลือดออกได้ปริมาณมาก
การประเมินผู้ป่วย
• การวินิจฉัยการบาดเจ็บช่องท้องทำได้ยาก โดยเฉพาะในสถานการณ์ที่มีเครื่องมือจำกัด เช่น ณ ที่เกิดเหตุ
• ลักษณะที่แสดงถึงการบาดเจ็บทางช่องท้อง
1. กลไกการบาดเจ็บ
2. พบว่าพวงมาลัยบิดเบี้ยว แสดงถึงการมีการกระแทกรุนแรง
3. เนื้อเยื่ออ่อนบริเวณหน้าท้อง, เอวและหลังช้ำ
4. ความดันต่ำโดยหาสาเหตุไม่ได้
5. รอยคาดเข็มขัดนิรภัย
6. มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
กลไกการบาดเจ็บ
• แผลถูกแทงมีอัตราการเกิดอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้องน้อย โดยมีอัตราการต้องรักษาโดยการผ่าตัดเพียง 15%
• แผลถูกยิงมีอัตราต้องรักษาโดยการผ่าตัด 85%
• การบาดเจ็บจากการถูกกระแทกเนื่องจากรถหยุดกระทันหัน หรือถูกกระแทกอย่างแรง เช่น ถูกทำร้าย, ตกบันได, อุบัติเหตุจากกีฬา หรืออุบัติเหตุการจราจร มักจะทำให้เกิดการบาดเจ็บในช่องท้อง
ประวัติ
• ได้จากผู้ป่วย, ครอบครัว, ผู้อยู่ในเหตุการณ์
• ควรบันทึกในใบข้อมูลผู้ป่วย และรายงานโรงพยาบาลที่จะนำส่งผู้ป่วย
1. ประวัติการแพ้
2. ประวัติยา
3. ประวัติโรคประจำตัวเดิม/ประวัติการผ่าตัด
4. ประวัติอาหารมื้อสุดท้าย
5. เหตุการณ์ที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ
• อุบัติเหตุจราจรณ์ควรซักประวัติ
1. ลักษณะที่รถชนและตำแหน่งผู้ป่วยบนรถ
2. ความเสียหายของรถในส่วนที่ผู้ป่วยนั่ง, การผิดรูปของพวงมาลัย และเวลาที่ใช้ในการนำผู้ป่วยออกจากรถ
3. การใช้อุปกรณ์ป้องกัน เช่น เข็มขัดนิรภัย, ถุงลมนิรภัย
• ผู้ป่วยถูกแทง ควรซักประวัติ
1. ลักษณะของอาวุธ เช่น ชนิดปืน, ความยาวมีด
2. จำนวนครั้งที่ถูกยิงหรือแทง
3. จำนวนเลือดออกในที่เกิดเหตุ
การตรวจร่างกายเบื้องต้น (ตรวจทางเดินหายใจ, การไหลเวียนเลือด, ความรู้สึกตัว)
• การบาดเจ็บช่องท้องรุนแรง จะทำให้มีความผิดปกติในการหายใจและการไหลเวียนของโลหิตซึ่งเป็นผลมาจากการเสียเลือดจนช็อค
• การฉีกขาดของกะบังลมจนอวัยวะในช่องท้องเคลื่อนขึ้นมาในช่องอก จะทำให้การหายใจแย่ลงได้
• การที่ผู้ป่วยช็อคโดยหาสาเหตุไม่ได้ ถือเป็นข้อบ่งชี้สำคัญของการบาดเจ็บช่องท้อง
• ความรู้สึกตัวของผู้ป่วย อาจเปลี่ยนแปลงได้ตั้งแต่เริ่มมีอาการช็อคในช่วงแรก
การตรวจร่างกายอย่างละเอียด
• อาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
1. มีอาการปวดท้องเมื่อถูกกดท้องหรือไอ
2. หน้าท้องแข็งเกร็ง
3. เคาะท้องแล้วเจ็บ
4. เสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลงหรือหายไป
การตรวจร่างกายอย่างละเอียด: การดู
• การบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณหน้าท้อง, เอว และหลัง เช่น รอยช้ำ, แผลต่างๆ, เลือดออก ฯลฯ
• Grey-Turner’s sign (รอยเขียวช้ำบริเวณเอว) และ Cullen’s sign (รอยเขียวช้ำรอบสะดือ) แสดงถึงเลือดออกในช่องหลังช่องท้อง แต่มักไม่เห็นในช่วง 2-3 ชั่วโมงแรก
• รอยคาดเข็มขัดนิรภัย แสดงถึงการอาจเกิดการบาดเจ็บช่องท้อง โดยเฉพาะในเด็ก
• รูปร่างของท้อง ถ้าท้องโป่งตึงแสดงถึงการมีเลือดออกในช่องท้อง โดยต้องมีเลือดออกมากกว่า 1.5 ลิตรท้องจึงจะโป่งตึง
• นอกจากนี้ ท้องอาจโป่งได้ในกรณีกระเพาะอาหารโป่งตึง ซึ่งอาจเกิดได้จากลมที่เข้ากระเพาะในช่วงที่ช่วยหายใจ
การตรวจร่างกายอย่างละเอียด: การคลำ
• การกดท้องจะแสดงตำแหน่งที่บาดเจ็บ โดยผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บบริเวณที่มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
• นอกจากนี้ผู้ป่วยจะมีการเกร็งหน้าท้อง โดยแบ่งเป็น
1. ผู้ป่วยเกร็งหน้าท้องเองเวลากด(Voluntary guarding)
2. หน้าท้องเกร็งจากการหดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง(Involuntary guarding)
• การกดหน้าท้องแล้วปล่อยอย่างรวดเร็ว(Rebound tenderness) จะทำให้ผู้ป่วยเยื่อบุช่องท้องอักเสบมีอาการเจ็บมากขณะปล่อย
• ควรหลีกเลี่ยงการกดท้องแรงๆ เนื่องจากการกดท้องที่แรงจะทำให้ก้อนเลือดที่อุดหลอดเลือดหลุดออก และมีเลือดออกมากได้
• แม้การตรวจโดยการคลำจะมีประโยชน์ในการบอกถึงการบาดเจ็บช่องท้อง แต่ก็มีข้อจำกัดในผู้ป่วยที่มีความเปลี่ยนแปลงในความรู้สึกตัว, ผู้ป่วยเด็กและคนชรา, ผู้ป่วยกระดูกซี่โครงและกระดูกเชิงกรานหัก
• การตรวจกระดูกเชิงกรานหัก ตรวจโดย
1. กดขอบกระดูกiliacไปทางด้านหลัง
2. กดขอบกระดูกiliacทั้งสองข้างเข้าหากัน
3. กดขอบแนวเชื่อมกระดูกpubic (E)ไปทางด้านหลัง
การตรวจร่างกายอย่างละเอียด: การฟัง, การเคาะ
• การฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ มักไม่ช่วยในการประเมินผู้ป่วย ณ ที่เกิดเหตุ เพราะไม่เปลี่ยนแปลงการรักษา
• การฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ได้ในช่องอก แสดงถึงการฉีกขาดของกะบังลม
• การเคาะช่องท้องเพื่อฟังว่าทึบหรือโปร่ง ไม่ช่วยเปลี่ยนแปลงการรักษา แต่ถ้าเคาะแล้วเจ็บแสดงถึงเยื่อบุช่องท้องอักเสบได้
การตรวจพิเศษ
• ในห้องฉุกเฉิน อุลตราซาวน์เป็นเครื่องมือประเมินเลือดออกในช่องท้อง เรียกว่า “Focused Assessment with Sonography for Trauma(F.A.S.T.)” คือตรวจว่ามีน้ำในช่องท้องหรือไม่ โดยดู 3-4 ตำแหน่ง
• เนื่องจากความง่ายในการทำ จึงมีการนำอุลตราซาวน์มาใช้ ณ ที่เกิดเหตุในบางที่ แต่ยังไม่พบประโยชน์ต่อผู้ป่วยเป็นที่แน่ชัด จึงยังไม่ได้มีการแนะนำให้ใช้ F.A.S.T. ณ ที่เกิดเหตุ
F.A.S.T.
• ประเมินของเหลวที่ขังใน 4 ตำแหน่ง ได้แก่ ช่องเยื่อหุ้มหัวใจ, บริเวณตับ, ม้าม และ ช่องเชิงกราน
• พบของเหลวในตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่ง ก็จัดว่าเป็นผลบวก
• ข้อดี: ทำได้เร็ว, ทำได้ข้างเตียง, ไม่ขัดขวางการช่วยฟื้นคืนชีพ, ไม่เจ็บ และราคาถูก
• ข้อเสีย: อาจไม่ถูกต้องกรณีผู้ป่วยอ้วน, มีลมใต้ผิวหนัง หรือเคยผ่าตัดช่องท้อง และต้องใช้ผู้ที่มีประสบการณ์ในการทำมาก่อน
การรักษา
• หลักสำคัญ คือ บอกได้ว่าผู้ป่วยน่าจะมีการบาดเจ็บช่องท้องหรือไม่ และถ้าคาดว่ามีความเป็นไปได้ที่จะเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ให้รีบนำส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด
• หลังจากประเมินแล้วว่าที่เกิดเหตุปลอดภัย ให้เข้าไปประเมินผู้ป่วยและบริเวณที่เกิดเหตุ
• ดูแลทางเดินหายใจให้เหมาะสม เพื่อให้ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือดมากกว่า 95%
• ควบคุมเลือดออกภายนอก และให้ผู้ป่วยอยู่นิ่งบนกระดานรองหลัง
• รีบนำผู้ป่วยไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดที่สามารถผ่าตัดได้ เนื่องจากการบาดเจ็บช่องท้องบางอย่างต้องผ่าตัดเพื่อหยุดเลือดออก
• ในผู้ป่วยความดันโลหิตต่ำ สงสัยมีเลือดออกในช่องท้อง ช่องหลังช่องท้อง หรือกระดูกเชิงกรานหัก สามารถใช้เฝือกลมได้ แต่มีข้อห้ามในผู้ป้วยที่มีปัญหาการหายใจ, ลำไส้ออกมานอกช่องท้อง, มีวัตถุปักคาช่องท้อง และ ภาวะที่สงสัยกะบังลมฉีกขาดในหญิงตั้งครรภ์
• เปิดหลอดเลือดดำและให้น้ำเกลือ ระวังการให้น้ำเกลือมากเกินไปอาจทำให้ก้อนเลือดที่อุดบาดแผลหลุดได้ ดังนั้น ควรให้น้ำเกลือแค่พอให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญเพียงพอ หรือ ค่าความดันตัวบน 80-90 มิลลิเมตรปรอท (ค่าเฉลี่ยความดัน 60-65)
ภาวะพิเศษที่ต้องพิจารณา
มีวัตถุปักคาช่องท้อง
• การดึงออกอาจทำให้การบาดเจ็บมากขึ้น และวัตถุที่เคยกดหยุดเลือดไว้หลุดออก ดังนั้น จึงห้ามดึงออก ณ ที่เกิดเหตุยกเว้น
1. วัตถุนั้นขวางทางเดินหายใจของผู้ป่วย
2. วัตถุนั้นขวางการช่วยฟื้นคืนชีพ(CPR)
• ควรทำให้วัตถุนั้นอยู่นิ่งระหว่างเคลื่อนย้าย
• ถ้ามีเลือดออกข้างวัตถุ ให้ใช้ส่วนแบนของมือกดหยุดเลือด
• ไม่ควรคลำหรือกดท้อง เพราะจะทำให้การบาดเจ็บแย่ลง
• การมีวัตถุปักคาช่องท้อง เป็นข้อห้ามในการใช้เฝือกลม
อวัยวะภายในออกมาอยู่นอกช่องท้อง
• มีอวัยวะภายในผ่านแผลเปิดออกมาอยู่นอกช่องท้อง
• ไม่ควรนำอวัยวะที่ออกมา ใส่กลับเข้าไปในช่องท้อง แต่ป้องกันไม่ให้อวัยวะที่ออกมาเกิดการบาดเจ็บมากขึ้น
• พยายามทำให้อวัยวะที่ออกมานอกช่องท้องชื้น เนื่องจากถ้าแห้งจะทำให้เซลล์ตาย อาจใช้ผ้าก๊อซชุบน้ำเกลือคลุม และคลุมทับภายนอกด้วยก๊อซแห้งเพื่อควบคุมอุณหภูมิกายผู้ป่วยไม่ให้เย็น
• ที่สำคัญ ต้องพยายามช่วยให้ผู้ป่วยสงบ เนื่องจากถ้าผู้ป่วยร้องไห้ หรือไอ จะยิ่งทำให้ดันอวัยวะภายในออกมามากขึ้น
หญิงตั้งครรภ์
การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค
• การบาดเจ็บต่อมดลูก จะทำให้มดลูกแตก ฉีกขาด รกลอกตัว และถุงน้ำคร่ำแตกได้ ซึ่งจะทำให้มีเลือดออกมาก
• การที่หญิงตั้งครรภ์มีท้องที่โตขึ้น ทำให้ล้มง่าย
• ลำไส้ถูกดันขึ้นไปอยู่ส่วนบนของช่องท้อง
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
• ชีพจรเต้นเร็วขึ้น 15-20 ครั้ง/นาที
• ในช่วง 12-28 สัปดาห์ ความดันจะต่ำลง 5-15 มิลลิเมตรปรอท และกลับสู่ระดับปกติในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์
• ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 10 หัวใจจะสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกายมากขึ้น 1-1.5 ลิตร/นาที
• ช่วงใกล้คลอด ปริมาณเลือดของมารดาเพิ่มขึ้น 50%
• หญิงตั้งครรภ์ในช่วงใกล้คลอด อาจมีความดันต่ำถ้านอนหงาย เนื่องจากมดลูกกดหลอดเลือดดำใหญ่ในช่องท้อง แก้ไขโดย
1. นอนตะแคงทับซ้าย หรือในกรณีผู้ป่วยต้องใช้กระดานรองหลัง ให้หนุนสะโพกด้านขวาให้สูงขึ้น 4-6 นิ้ว(10-15 เซนติเมตร)
2. ถ้าขยับตัวผู้ป่วยไม่ได้ ให้ยกขาขวาเพื่อดันมดลูกไปทางซ้าย
3. ดันมดลูกไปทางซ้ายโดยตรง
• ช่วงใกล้คลอด กะบังลมจะถูกดันสูงขึ้น ทำให้มีอาการเหนื่อยได้ โดยเฉพาะถ้านอนหงาย
• การเคลื่อนตัวของลำไส้จะช้าลงระหว่างตั้งครรภ์ ทำให้โอกาสเกิดการสำลักอาหารง่ายขึ้น
• ภาวะครรภ์เป็นพิษ จะทำให้หญิงตั้งครรภ์มีอาการบวม, ความดันโลหิตสูง, ซึมลง และชักได้ ทำให้อาจสับสนในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
การประเมินผู้ป่วยตั้งครรภ์
• การตั้งครรภ์ทำให้มารดาหายใจลำบากได้ โดยเฉพาะในท่านอนหงาย ดังนั้น ควรฟังเสียงหายใจและวัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดด้วย
• ถ้ามีเลือดออกในช่องท้อง จะมีอาการผิดปกติที่ตรวจได้ช้า(เป็นชั่วโมง) อาจต้องดูอาการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น สีผิวหนัง
• เมื่อมารดามีความดันต่ำ เลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกจะน้อยลง
• ไม่ควรเสียเวลาในการฟังหัวใจทารก แต่ควรถามเรื่องการหดตัวของมดลูก, การเคลื่อนไหวของทารก และเลือดออกจากช่องคลอด
การรักษา
• รักษาภาวะของมารดาเป็นหลัก
• ควรทำให้ผู้ป่วยมีการหายใจที่เพียงพอ โดยพยายามทำให้ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือดมากกว่า 95%
• ควรรีบรักษาความดันโลหิตต่ำโดยเร็ว แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าจะต้องรักษาความดันไว้ที่เท่าใด โดยทั่วไปควรให้ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ควรรีบนำผู้ป่วยไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดโดยเร็ว
การบาดเจ็บบริเวณอวัยวะเพศ
• การบาดเจ็บของไต, ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ-->ปัสสาวะเป็นเลือด
• การบาดเจ็บของไต-->เลือดออกในช่องหลังช่องท้องจนเสียชีวิตได้
• กระดูกเชิงกรานหัก ทำให้กระเพาะปัสสาวะ, ช่องคลอด และลำไส้ตรงส่วนทวารหนักฉีกขาดได้
• การบาดเจ็บของอวัยวะเพศ ทำให้มีอาการเจ็บปวดและเสียเลือดได้มาก เนื่องจากเป็นบริเวณที่มีปลายประสาทและหลอดเลือดอยู่มาก
• เลือดออกภายนอก สามารถหยุดได้โดยการกด
• ถ้าไม่มีเลือดออก ให้ปิดคลุมบาดแผลด้วยก๊อซชุบน้ำเกลือ
สรุป
• การบาดเจ็บช่องท้อง ทำให้เกิดอันตรายได้มาก เนื่องจากการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน และผู้ป่วยมีอาการแย่ลงเร็ว ดังนั้น การประเมินความเป็นไปได้ในการเกิดการบาดเจ็บจึงเป็นสิ่งสำคัญ
• การดูแลผู้ป่วยในที่เกิดเหตุมีประโยชน์น้อย ดังนั้น จึงควรนำส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด ให้เร็วที่สุด
• เ ฝือกลมมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ช็อคจากการบาดเจ็บช่องท้อง และกระดูกเชิงกรานหัก
• ควรทราบการเปลี่ยนแปลงในหญิงตั้งครรภ์เพื่อเป็นประโยชน์ในการดูแลรักษา
• การจะรักษาทารกในครรภ์ให้ปลอดภัย ต้องเริ่มจากการดูแลมารดาให้มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆที่เพียงพอ

v
asds
Normal
0
7.8 磅
0
2
false
false
false
MicrosoftInternetExplorer4
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:普通表格;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:"Times New Roman";
mso-fareast-font-family:"Times New Roman";
mso-ansi-language:#0400;
mso-fareast-language:#0400;
mso-bidi-language:#0400;}
ed hardy wholesale ed
Hardy Shirts wholesale ed hardy ed Hardy Shoes ed
hardy clothing moncler moncler jackets
moncler coats ankh royalty ankh royalty clothing
ankh royalty T shirt ankh royalty outlet Twisted Heart
share you content
Share your content to the world; let’s people easy to find you. Social Bookmarking make it easy for you. Submit your breaking news and let’s we do the rest. If you want an easier way, Submit RSS feed to Directory so the people can follow your update automatically.
We know, at this time ‘Social bookmarking’ is increasing popular besides search engine where we can find the latest update of news. Almost all kinds of information we can get from them such as American News, Sport, Business, etc; or a specific information like Europe News or Football Club
For Used Stationary Bikes information, please visit the site was I found.
Ugg Classic Short
Ugg Classic Short Boots are UGG Australia's original heritage styles. Ugg Classic Tall will keep your feet dry and the ultimate comfortable.You can dress the Ugg Classic Mini to feel top-level luxury feeling.The color of such Ugg Kids Boots is much bright which can make you more attractive. Ugg Ultra Tall is made of high-grade soft wool fabric that let your feet remain warm and comfortable.There are many different varieties of Bailey Button Ugg Boots | Ugg Bailey Button Boots | Ugg Boots Bailey Button for your choice. Just act quickly to buy the cheap Ugg Ultra Tall Boots | Ugg sundance boots !
replica watches
Replica Louis Vuitton handbags, Gucci handbags, Chanel handbags, Burberry handbags, Hermes handbags, Prada handbags Balenciaga handbags are hot-sellers on our site. We supply all the name-brand Replica handbags, designer handbags. Most of us like to carry brand handbags that will fully reflect our elegance and charming appearance. Replica handbags play a very important role in our life. Even some of celebrities bring Replica handbags. Replica handbags are value for your money. Superior quality replica handbags are worthy to cherish, too. No matter you are fans of Louis Vuitton handbags, Hermes handbags, Replica Gucci handbags or Prada handbags gucci handbags chanel handbags we believe you will find out your favorite Replica handbags from our site.At the same time, you can enjoy the beauty and noble of our Replica Watches. Watches are the familiar friends of us, especially for men. Carrying Replica Rolex will enhance your fashion and vigor. They are not expensive to afford, and with outstanding quality. Welcome to the world of Replica handbags and Replica watches.Replica Rolex did you heard of this brand watches before? As I see,Swiss Watches replica rolex Hermes Handbags replica Hermes replica handbags Dior handbags Prada handbags Miu Miu handbags most of people who concern fashion will know it very well. Top quality Replica watches are available in our store. We sell Replica Designer watches of the most famous brand in the world. You can get the newest information of Replica Swiss Rolex watches and other brand Replica watches.Besides first-class quality Replica watches, we offer Replica Handbags Coach handbags as well. Replica handbags like Louis Vuitton handbags, Chanel handbags, Burberry handbags, Prada handbags, Hermes handbags, Gucci handbags replica gucci replica hermes hermese handbags tc. If you want to buy the most favorable Replica handbags, you should choose from our site.replica Hublot Replica IWC Replica Tag Heuer Replica U-BOAT replica watches Replica Breitling Replica Eberhard & Co The quality of all the handbags can be ensured. Fast delivery, excellent service, you will definitely receive our lots of joy from here. If you want to keep fashion, our site will help you achieve due to here are full of Replica handbags and the newest information and styles of the real name-brand
replica watches
. Missouri. He concentrated all his efforts at studying normal and pathological variants in the skeleton and investigating skeletal biology. anatomy and pathology. %AIn Gucci Handbags the 1920’s. Dr. Terry started collecting human skeletons from corpses used in Cheap Chanel Wallets the discount black devil Medical School's Anatomy classes. The bodies were provided by local St. Louis hospital and institutional morgues. as well as some other institutions in the state of Missouri. The bodies not claimed or signed over by relatives became Men RALPH lauren t shirts the state property. The Medical Fake Zodiac Watches School needed bodies for cadaver research. In 1955 the Willed Body Law of Missouri was issued. It stated that the body could be used for scientific purposes only given a signed release document from the person or his closest Replica Rolex family members. If the first part of the collection consisted mainly of people of lower incomes. the latter components were coming from families of middle Best Replica Watches or upper middle incomes. %ADr. Terry decided to draw up a uniform protocol for the collecting. cataloging. maceration Replica D G t shirts and storage of the collection. The ghd iv styler right way of maceration provided Cheap ARMANI long-term preservation of this deeply studied collection. %A%ADocumentation records give such information as the name. the sex. age and ethnic group. cause and Replica Puma Watches date of death Replica Omega. and various Coach wholesale handbags dates and records related to embalming or body preservation procedure. The skeletal catalogue indicated damaged or absent bones. More than a half of the Top Chanel corium shoes leather collection features anthropometric Swiss Watches Replica measurements of Gucci wholesale handbags the cadaver. photographs Cheap Nike shox R2 Discount Chloe Bags or photo negatives. as well as Zodiac Watches for sale more than 800 plaster death masks made of the corpses before maceration. designer shoes Hair and skin samples were also obtained from a part of Replica Rolex the collection. Over 1050 hair samples are left with the collection. but the Cheap Nike Shox Deliver skin samples were not saved because of destruction of the Swiss Replica Watches Cold Room during the 1960s renovation works. %ADr. Terry retired in 1941. and another well known skeletal biologist. Dr. Mildred Trotter western wedding apparel (1899-1991). worked hard to keep on collecting skeletons until her retirement in 1967. Dr. Trotter took great care of balancing the demography of the collection. She Cheap Nike Air Max LTD focused her attention on gathering younger individuals Replica Watches. especially white females. nike air max shoes not enough presented in the collection. In Dr. Trotter's collection. the Replica VERSACE t shirts major part of these individuals was willed. and some of them had even written personal and medical histories. but justsoccer jersey wholesale a Replica Nike Air Max Plus TN Shoes TOP replica Iphone smartphone few of them survived in the records. It is almost impossible to count the total number of Replica Nike shox R2 Shoes skeletons received lesbian strap over the years. at the termination of the project Replica Watches. Cheap Adidas trainers approximately 2000 documented skeletons Replica Hermes Wallets still existed.%ASince the 1950s the Anatomy Wedding Apparel Replica Nike Blazer SB Shoes Department has altered the focus of its research to brain morphology and Cheap MP3,MP4 player function. In 1967 this transaction was made between the nike air max shoes Anatomy Department at Washington University Medical School and the National Museum of Natural History's Anthropology Department. Thus the collection was transferred to the National Museum of Cheap replica Louis vuitton/LV shoes leather Natural History's Anthropology Department in Washington. D.C. It also received Discount NEWPORT Dr. Trotter's collection of burnt bone from her research on bone ash weight Cheap Nike Shox Monster as well as Cheap Adidas Superstar Sneaker her collection of Replica Watches hair samples from her Wedding Apparel studies on hair morphology and identification. discount mild seven %ANowadays. the Terry collection comprises covers online 1728 specimens of known age. sex. Cheap NIKE Shox Turbo OZ ethnic origin. cause of death and pathological conditions. Age at death range is from 16 years to 102 years. and date of cigarette sales discount kent birth from 1822 to 1943. The highest percentage of individuals is 45 or older. %ADr. Terry gave Replica MARLBORO cigarettes some part of his skeletal collections to other institutions. He transferred 6 complete individuals to Discount Coach Bags W. W. Howells. now representing part of the collections at the Peabody Museum. Harvard University. A Cheap Louis Vuitton Wallets sample set of 13 skulls was sent to Ales Hrdlicka a
replica watches
. Abraham Louis Breguet.%AAmong his numerous inventions. the best-known are the Breguet spiral. found until Cheap Bulgari Watches today in every quality watch and wristwatch Corum Fake color=red>Replica Cartier. and Replica Porsche Design Watches the tourbillon. the whirlwind - an ingenious device that Breguet invented to compensate for gravity Tag Heuer Replica Watches influences on the balance spring in pocket Chopard Fake Watches watches. Replica Handbags Among his other inventions were a Replica Emporio Armani Watches new striking mechanism for repeaters Soccer Piaget Watch Replica Jersey Supplier. a new escapement Replica Panerai Replica Watch Omega. the so-called echappement naturel. similar to the chronometer escapement (1789). in 1790. the parachute shock protection system. the Fake Swiss Made Franck Muller cylinder escapement Replica Jimmy Choo Handbags with a ruby replica Leather shoes cylinder. Raymond Weil Replica Watches and improvements of Perrelet's watches brand automatic winding mechanism. implemented in his Replica Watches around Panerai Watches Replica forty Cheap Adidas Adicolor Series Perpetuelles.%A%AFurthermore. Breguet made what we consider today as the first Grande Complication in the history of horology. the watch known as the Marie-Antoinette. This watch was commissioned by the French queen's guard Monsieur de la Zenith Replica Watch Swiss Army Wristwatch Croizette with the explicit order that it should contain soccer jersey wholesale all known complications Chopard Watch and Replica Watch the greatest possible number of parts made of gold. There were no restrictions as to the Breguet Watch time Bedat & Co Watches Replica for making the watch or the price. This watch was only finished in 1827 which Fake Chloe Handbags means that neither the unfortunate queen (Marie-Antoinette was guillotined in 1793) nor the master watchmaker himself (Breguet died in 1823) ever saw the completed watch. The Marie-Antoinette was a self-winding watch Replica Maurice Lacroix Watches with Franck Muller Replica a perpetual calendar. equation of time indication Ebel Watches Replica and a minute repeater. It has disappeared since 1983 when it was stolen from Chopard Watch the Jerusalem Institute of Austria Soccer Jersey Islamic Art.%ABreguet was not Movado Watch only a Austria Jersey gifted watchmaker. but also a clever businessman. He Replica Bally Handbags invented a payment Wedding Apparel scheme for a special series of watches which are known as the montres a souscription. These watches had a Replica Coach Bags symmetrically built Lepine caliber. a ruby cylinder escapement. a temperature-compensated balance and the Replica Handbags above mentioned shock protection for Gucci Fake Watches the balance-staff. They had only one hand. but reading the time is no problem thanks to the finely detailed dial. These subscription watches were made in small series Zenith Watches of twelve to twenty at a time; customers had Fake Designer Handbags to make a Soccer Jersey Wholesale down-payment when orderingReplica Watches a watch which best replica watches allowed Breguet to Cheap Parmigiani Fake Watch finance production Wolfsburg Jersey Wholesale of the whole series. About 1500 Cheap A Lange & Sohne Fake Watch of these Souscriptions were made; replica watch today. they are the least expensive Breguet watches due Replica Rolex Bulgari Watch to this relatively large number - if you are lucky. you may find one for Paris Hilton Watches less than twenty thousand dollars Replica watches ...%A%9%9%9%9%9%9%A
HTML clipboard .style1
HTML clipboard
.style1 {
direction: rtl;
}
استشارات طبيه -
الحمل و الولادة
الحياة الزوجية -
المقبلين على الزواج
العروس -
ازياء
للعروس -
تسريحات للعروس - صور
- فوتوشوب
-
توبيكات
ازياء -
فساتين
-
موضة
-
فساتين سهرة
تسريحات شعر -
العناية
بالبشرة -
قصات شعر -
اطايب
- طبخ
- حلويات
- طبخات
- فيديو
مكياج
- ادوات
تجميل -
عطورات
- اكسسوارات
ديكورات
- اثاث
- غرف نوم
- مطابخ
- كنبات -
سوق نسائي -
اسواق نسائية
-
وظائف نسائية
رجيم
- الحميه
-
الرشاقة -
انقاص الوزن
عالم الطفل -
تربية الاطفال
-
سلوك
الاطفال -
الثقافة
الجنسية -
قمصان نوم
صور
تسريحات -
صبغات
للشعر -
جلابيات
الامومة
-
ازياء المراهقات -
صور
ماسنجر -
صور
فساتين 2011 -
فساتين
سهرة -
فساتين
قصيرة -
فساتين
افراح -
فساتين
زفاف -
تسريحات
بسيطه -
تسريحات سواريه -
صور قصات
شعر - مكياج
- عطورات -
اكسسورات -
نظارات
نسائيه -
كنبات فخمة
-
كنبات مجالس -
صور
اطفال 2010 -
صور فواكه
- صور
امواج بحر -
صور زهور
- صور قطط
- صور حزينه
-
صورلمناظرطبيعيه -
صور اسماك
- صور طيور
- صور قلوب
- صور
متحركه -
صور حب -
صور
اعياد ميلاد -
صور نجوم
-صور عيون
- اناشيد -
منتدى - العاب بنات
- برامج - العاب فلاش
- حمل -
مركز تحميل -
حواء -
رفع صور -
رفع ملفات -
تحميل ملفات -
تحميل صور
- رفع فلاش -
تحميل فلاش -
منتديات -
منتدى برامج -
مسجات فراق
- مسجات
وداع -
غرف نوم رومانسيه -
ديكورات صالات 2011
فساتين زفاف -
ملابس صيف 2010 -
صور حمامات -
صور كنبات 2010
كولكشن 2010 -
ازياء للحوامل -
صور حدائق -
ديكورات 2010 -
غرف نوم للعرسان
فساتين سهرة 2010 -
فساتين لبنانيه -
مطابخ 2010 -
غرف نوم للاطفال -
غرف نوم 2010
فساتين سهرة زهير مراد -
فساتين عروسة 2010 -
صور ديكورات واثاث جديده -
غرف نوم بناتية
فساتين اعراس 2010 -
صور غرف نوم 2011
RolexWatches
Find out Rolex Watches, it is cheap Fake Watches, Replica Watches, Concord Watches, Breitling Watches, Bvlgari Watches, Panerai Watches , for Patek Philippe Watches, we only sell best Longines Watches, Franck Muller Watches, Parmigiani Watches, Rolex Watch,but you think Chopard Watches, Chanel Watches, how to buy best Burberry Watches, A.Lange&Sohne Watches, Alain Silberstein Watches, Baume & Mercier Watches, replica watches like Blancpain Watches, Calvin Klein Watches, Christian Dior Watches, Chronoswiss Watches, choose that one De Witt Watches, Ebel Watches, Emporio Armani Watches.
wet
Rich and poor designs and precious stones louis vuitton are used to show their
status and influence in society,replica
handbags embroidered.In modern times,handbags are a kind of fashion fake handbags statement today.The
designers each season to come with a unique and distinctive style.gucci handbags More
women and more people join the work of culture,and they need not just
for chanel handbags
daily use, but they have to work in different styles,colors and tones
for different events.Parties and weddings are big events where women
like the best in the elegant costumes.
gfdgsf
Replica handbags not only are cheap louis vuitton but are stylish
fashion statements for any occasion.replica handbags You never know
who is carrying a Replica handbag and who a original.handbags There are all kinds of
Designer Replica Handbags From China,leather handbags and fashion
shopping.The real purpose of each bag isgucci handbags
to carry some personal items containing it.For centuries women all
types of bags have been made fromchanel handbags
different materials.These are an important part of fashion history have
been.
Normal 0 7.8
Normal
0
7.8 磅
0
2
false
false
false
MicrosoftInternetExplorer4
Tiffany Jewelry Tiffany Jewelry NFL Jerseys NFL Jerseys Designer Sunglasses Designer Sunglasses ED Hardy ED Hardy replica watches replica watches nike shoes nike shoes christian louboutin shoes christian louboutin shoes
Fashion Handbags Fashion Handbags unique handbags unique handbags Popular handbags Popular handbags Ed Hardy Boots Ed Hardy Boots tiffany tiffany Rolex Watches Rolex Watches nike shoes nike shoes nike shoes nike shoes Jewelry Jewelry Louis Vuitton Replica Handbags Louis
Vuitton Replica Handbags designer
handbags designer handbags Sport Watches
Sport Watches Gucci Sunglasses ucci
Sunglasses Women Jeans Women Jeans gucci shoes gucci shoes new era cap new era cap Baby Clothes Baby Clothes fashionable dress fashionable dress clutches handbags clutches handbags replica oakleys replica oakleys designer shoes designer shoes christian louboutin shoes christian louboutin
shoes nba jerseys nba jerseys Diesel Men Jeans Diesel Men Jeans Wow Gold Wow Gold B2B B2B famous brand
famous brand Auto Electronics Auto
Electronics louboutin pumps louboutin
pumps Sci-fi movie Sci-fi movie discount shoes discount shoes fendi watches fendi watches oil painting oil painting prada handbags prada handbags pumps shoes pumps shoes Clothes Clothes Ed Hardy Women Ed Hardy Women louboutin shoes louboutin shoes Gucci Classic Bags Gucci Classic Bags women shoes women shoes CHI hair straightener CHI hair
straightener coach outlet coach outlet jansport backpack jansport backpack jeans jeans women fashion women fashion ugg boots ugg boots Tiffany jewelry Tiffany jewelry Ugg Boots Ugg Boots nfl shopping nfl shopping Nike shoes Nike shoes sport shoes sport shoes Louis Vuitton Shoes Louis Vuitton Shoes women fashion women fashion pop songs pop songs Abercrombie Abercrombie Louis Vuitton handbags Louis Vuitton handbags YSL bags YSL bags music disc music disc fake ugg boots fake ugg boots chanel watches chanel watches designer jeans designer jeans Jimmy Choo Jimmy Choo Herve Leger Herve Leger discount sunglasses discount sunglasses replica watches replica watches Miu Miu Miu Miu gucci bags sale gucci bags sale Louis Vuitton Louis
Vuitton Yves Saint Laurent Shoes Yves Saint
Laurent Shoes Moncler Clothing Moncler
Clothing chanel handbags chanel
handbags
buZ
The story comes with a young man.He comes from a small town.chatHe goes to the prosperoussohpet city New York.güzel sözler He is ambitious to own a big house,chat siteleriyonja a luxurious car. He has the confidence that one daysohbet/adana sohbet/netlog sohbetnetlog his dream will come true. He imagines the daykızlarla sohbet sohbet ethis wife enjoy the happiness together with him.He seeks and charity every opportunity to win the economic trade.mirc indir He tries his best to earn money. One day,flip chatchat roulettechat roulet his entire dream comes true. He comes back home.He picksdini sohbet up his wife to the big city. He was invited to the party.muhabbetsohbet He brings his wife to take part in the partyHis workmates were disappointed for his old wife.His wife was also very sad that she want to go back to the town. He knows that today hesohbet odaları owns so much fortunate is from his tender and kind wife from many aspects. The reason why she looks old is because of him. He do not want his wife go back. He wants her live with him together. He want her suffer so much miserable life as before. While, he was so handsome is totally different from his wife. He wonders chat siteleriislami sohbetsohbet odalariand considers one day after one day. Soon, the day is drawing near. iyinet frmtr trkygnclr webmaster seo yarışmasıHe doesn’t know what he could do to leave his wife. Suddenly, an ideaforum siteleri toplist eklecomes into mind. biber hapıHe goes to the jewelry store. He asked the price of the jewelry, then he puts his money dizi izlefilm izlemp3 indirmp3 dinlelig tv izleon the counter with the twice price.forum/chat/burmeh yaza lida fx15 biber hapı ile formda girin
discount replica watches
y are Louis Vuitton
Handbags definite a few examples Gucci
of businesses that get Louis
Vuitton Handbags done not wind up it.Companies are mellow since losing
customers cheap
Chanel 35845B-Blue again they settle not cheap
Mulberry Handbag 8889-ZS comparable be cognizant it.The AAA replica handbags detail considering
customer migration is Christian
Dior 8809, oil leather, Purple called customer churn. However. Thomas
wylde Cleopatra Tassel Tote in Chocolate 6208-04 Handbags knockoffs that
orientation seems acutely Dior
replica handbags assertive. I luxuriate in to consult fake Wallet to the transient exit
qulity Loewe replica
handbags of customers for customer Louis Vuitton fake handbags
evaporation. command my conviction. present implies hot replica bags a slower less
discernible Chloe
Bay Hobo-Red 097-02 replica bags process.You reach not examine Valention
bags wet evaporate. You cannot narrate without designer bags on sale fail when
essential occurs NEW 2009
cheap sale equivalent Watches. you due Burberry
handbag on sale whammy hike isolated continuance besides sincere tiffany jewelry is gone!Not
undiminished industries tiffany silver jewelry
appearance instant catastrophe assumed Gucci
Burberry handbags. but cheap
replica Roger Dubuis watches because case the excoriation Concord
replica watches for sale power customer loyalty is cheap
Michele replicas explicit besides may never polishe~`
Extremely happy in viewing
Extremely happy in viewing this site for the valuable and the kindful information which I need. Good to see here. Thanks for sharing.
Regards,
minnesota lawyers
tiffany jewelry tiffany
tiffany jewelry tiffany jewellery tiffany co tiffany jewelry on sale
Tiffany Rings| Tiffany Bracelets| Tiffany Necklaces
cheap mbt shoes
Thanks for coming our Cheap MBT Shoes online store! Just enjoy yourself here! As a developping company, MBT Shoes always can give us some surprise .I belive MBT Shoes Sale can make your feet more comfortable, make your life more stylish!If you want to have a try ,just click here:MBT Chapa Shoes | MBT outlet | MBT Lami Shoes | MBT M.Walk Shoes | purple ghd | ghd iv styler
MBT Shoes Sale offer
MBT Shoes Sale offer powerful training shoes MBT Shoes. A large number of Cheap MBT Shoes available at discount MBT Shoes store.mbt chapa shoes and mbt lami shoes are extremely hot recently. mbt m.walk shoes is having its biggest sale of the year .mbt shoes on sale and mbt outlet.
nike shox
Nike Shox are the best sell shoes among the Nike Shox shoes because of its unique design and fashion style.Here are many cheap Nike Shox,nike Shox R4,air shox,nike Shox TL1,nike Shox Monster,MBT Shoes,Shox NZ for both men and women's option.
I agree with you,I like this
I agree with you,I like this about cheap adidas shoes adidas shoesadidas shoes sale adidas shoes saleadidas zx 500 adidas zx 500 adidas zx 9000 adidas zx 9000Originals T-Shirt Originals T-Shirtadidas superstar adidas superstar
some new style Chanel
some new style Chanel Replica
handbags and Chanel
Wallets replica is very Popular at this years.and Withreplica watchesand Swiss replica watches will
become A temperament more .replica
handbags will let u cost little money obtain u want.designer handbags will According to
your order to designer .some good as Louis Vuitton
handbags . swiss replica
watches and replica
Omega watches very cheap
some you need to designer handbags
very cheap ,all handbags is Chanel
handbags and Gucci handbags
and Mulberry handbags .Cheap handbags in our sits and Discount Gucci
handbags ect.
if u want to buy Gucci bags
. DG
handbag . Prada handbag
. Coach
handbags here is your best choose
|designer bags|Discount designer handbags|designer purse|Discount handbags|Chanel bags
online|Cheap
chanel bags|tempered
glass|jimmy
choo wallets|Balenciaga
replica handbags|Chanel replica
handbags|Louis
Vuitton replica handbags|prada replica
handbags|Miu Miu
replica handbags|Chloe replica
handbags|chloe
paddington|Mulberry
replica handbags|Fendi replica
handbags|Fendi
bags|chanel
watches replica|Chopard watches
replica|Chopard
watch|Chopard
happy sports watch|corum watch|louis
vuitton damier canvas|replica
handbags
Normal 0 7.8
Normal
0
7.8 磅
0
2
false
false
false
MicrosoftInternetExplorer4
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:普通表格;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:"Times New Roman";
mso-fareast-font-family:"Times New Roman";
mso-ansi-language:#0400;
mso-fareast-language:#0400;
mso-bidi-language:#0400;}
I think you need to quality handbags You want to seeUGG Bootscan be
very good. Are you sure like to Louis
Vuitton Handbags. Many people have run-off Marc
Jacobs Handbags Are you sure look good with this thing Marni
Handbags. Hurry to buy Miu
Miu Handbags. A large number of wholesale Mulberry
Handbags. I think you must come and see Prada
Handbags. Welcome to best watches
I like Oris Watches.
Limited Supply Panerai
Watches. I have to sell items Patek
Philippe Watches The best looking Philip Stein
Watches Come take a look at Porsche
Design Watchesare used to transf. Firewall softwareRado Watches I
think you must come and see Roger Dubuis
Watches Monopoly fake bootsfootwear.
Big Bargain UGG Tall
Stripe Cable Knit Boots We sell UGG Ultra Bootspreparing
. Who needs designer Tiffany
jewelryonline. All you need to know cheap Tiffany jewelry. The best
looking Tiffany
Bracelets. Best Tiffany Chains.
The Irresistible Attraction of Replica Christian Louboutins.
Waterproof Running Christian
Louboutin Pumpsto do.
Speaking of cheap
Speaking of cheap handbags
in the high-end luxury goods, we will soon thinkdiscount.
Offers Prada
Handbags and accessories from the Fall-Winter 2009/10 Collection.
wholesale 925 silver jewelry,
sterling silver jewelry, handmade silver jewelry.
Find complete details about Wholesale Tiffany
& Co. Accessories from Handbag and DVDs wholesale and
dropshipper.
Buy replica watches and
fake watches online from our online Swiss replica watch store and save
money
We provide replicaGlashutte
Watches with high quality and lowest price.
Buy highest quality replicaGucci
Watchesat cheapest price.
Vacheron
Constantin Watches available for sale at discounted prices.
If you are looking for the best Australia
boots deals online, you came to the right place.
High quality shoes wholesale
lots direct from China, cheap bulk prices, for all your shoes needs!
Buy the latest mens shirts
available with next day delivery.
Get a Ralph
Lauren Stripe Polo in-stock right now at your local Nordstrom
one day i went shopping
one day i went shopping outside,and in an ed hardy store,I found some kinds of ed hardy i love most they are Your website is really good Thank you for the information links of london links of london links of london sale links of london sale links of london jewellery links of london jewellery links of london uk links of london uk links of london charms links of london charms links of london sweetie bracelet links of london sweetie bracelet links of london watches links of london watches links of london bracelet links of london bracelet links of london friendship bracelet links of london friendship bracelet christian louboutian christian louboutian christian louboutian discount christian louboutian discount Thank you for the information
The fact that the Episcopal
The fact that the Episcopal Church in Liberia is an offspring of the Diocese in the United States becomes meaningless if we continue to be left adrift in a sea of ideological and biological
tv ads design | business cards design | direct mail design | presentation and demos design | web & it design
2010
2010 Handbags
louboutins
Wholesale Handbag
Burberry Handbags
Yves Saint Laurent Handbags
Hermes Handbags
UGG Ultra Short Le
UGG Women's Gissella
UGG Women's Highkoo
True Religion Jeans
UGG Classic Short Paisley
louboutin sale
UGG Classic Short Paisley
Cheap Gucci Aviatrix Handbags
2009 new Fake Gucci
Cheap Gucci Belt Bag