การบาดเจ็บของทรวงอก

การบาดเจ็บของทรวงอก

Chest Trauma

กายวิภาค

ความแรงกับการบาดเจ็บ

• สิ่งที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ มีความสัมพันธ์กับแรงที่กระทำต่ออวัยวะนั้นๆ

• แรงยิ่งมาก ยิ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บที่รุนแรงขึ้น และกินวงกว้างขึ้น

การประเมินเบื้องต้น

AMPLE :

อายุ

ประวัติการใช้ยา

ประวัติอดีต

อาหารมื้อสุดท้าย

เหตุการณ์การบาดเจ็บ

อาการและอาการแสดง

• เจ็บหน้าอก  อาจเจ็บมากขึ้นเวลาหายใจ หรือขยับตัว
• อาจมีอาการหายใจตื้น หายใจสั้นๆ  
• ในบางรายที่ช็อค อาจมีอาการมึนงงศีรษะ สับสนได้

!!!จำไว้ว่า ไม่มีอาการ ไม่ได้หมายถึง ไม่มีการบาดเจ็บ!!!

การตรวจร่างกาย: การวัดสัญญาณชีพ และการวัดออกซิเจนปลายนิ้ว

การตรวจอวัยวะในช่องอก

• ดู :

ซีด เหงื่อแตก  ช็อค

เขียว  ขาดออกซิเจน

อัตราการหายใจ , ลักษณะการหายใจ ( หายใจเฮือก ,ปีกจมูกบาน ,หน้าอกบุ๋ม)

หลอดลมอยู่ตรงกลาง หรือเอียงไปด้นใดด้านหนึ่ง

หลอดเลือดดำที่คอโป่งหรือไม่

มีบาดแผลภายนอก บริเวณทรวงอกหรือไม่

เวลาหายใจ ทรวงอกสองข้าง ขยายเท่ากันหรือไม่

• ฟัง : เสียงลมหายใจด้านหนึ่งเบากว่าอีกด้าน -->ลมหรือเลือดในช่องปอด

                    เสียงครืดคราดในปอด -->ปอดช้ำ

• คลำ : คลำเบาๆ บริเวณทรวงอก เพื่อดูอาการเจ็บ คลำได้กรอบแกรบ หรือซี่โครงยุบ

• เคาะ : ทำได้ยาก ณ ที่เกิดเหตุ

                       เคาะทึบ -->ปอดช้ำ หรือเลือดออกในช่องปอด

                       เคาะโปร่ง-->ลมรั่วในช่องปอด

การดูแลรักษา

1. กระดูกซี่โครงหัก (Rib Fractures)

- กระดูกซี่โครงซี่บนหนาและเหนียว และมีกล้ามเนื้อบริเวณไหล่และสะบัก ช่วยป้องกันไว้ ดังนั้น ถ้ามีกระดูกหัก แสดงว่าการบาดเจ็บต้องรุนแรง และอาจมีการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นร่วมด้วยได้ เช่น การฉีกขาดของเส้นเลือดแดงใหญ่

- กระดูกซี่โครงที่พบว่าหักบ่อยที่สุดคือ ซี่ที่ 4-8 ทางด้านข้าง เนื่องจากกระดูกบาง และไม่ค่อยมีกล้ามเนื้อหุ้ม

- กระดูกซี่โครงที่หัก อาจทิ่มและทำให้เกิดการฉีกของกล้ามเนื้อ ปอด หลอดเลือด และทำให้เกิดปอดช้ำได้

- กระดูกซี่โครงหักธรรมดา ไม่ทำให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตในผู้ใหญ่

- กระดูกซี่โครงส่วนล่างๆหัก อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของตับและม้ามได้

การประเมินเบื้องต้น

- ผู้ป่วยมักบ่นเจ็บหน้าอก และอาจหายใจสั้นๆ

- อาจมีหายใจเหนื่อย กดเจ็บบริเวณหน้าอก หรือคลำได้กรอบแกรบ

- สิ่งที่ต้องทำ คือวัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอัตราการหายใจ และการวัดออกซิเจนปลายนิ้ว

การดูแลเบื้องต้น

- ลดอาการปวด 

- ประเมินผู้ป่วยเป็นระยะ เพื่อเฝ้าระวังอาการช็อคและการหายใจล้มเหลว

- ให้น้ำเกลือ (ขึ้นอยู่กับอาการผู้ป่วย และระยะเวลาที่นำส่งโรงพยาบาล)

- ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ และไอ เพื่อลดการเกิดปอดแฟบ และปอดอักเสบ

- ให้ออกซิเจน และช่วยหายใจตามความจำเป็น

2. อกรวน (Flail Chest)

- กระดูกซี่โครงหัก ตั้งแต่ 2 ซี่ขึ้นไป โดยหักมากกว่า 1 ตำแหน่ง

- กระดูกทรวงอกแยกส่วน และมีปอดช้ำ

- ผู้ป่วยจะมีภาวะหายใจลำบาก จาก 2 สาเหตุ คือ อกรวน และปอดช้ำ

- จะพบว่า ในขณะหายใจเข้าทรวงอกขยาย ส่วนที่หักจะยุบตัวลงเนื่องจากความดันในปอดที่เป็นลบ ทำให้การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ซึ่งจะมากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับว่าส่วนที่หักใหญ่แค่ไหน

- ปอดที่ช้ำ ทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซแย่ลง เนื่องจากมีน้ำอยู่ในถุงลมปอด

การประเมินเบื้องต้น

- ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรง และหายใจลำบาก

- ลักษณะการหายใจเร็วตื้น มีภาวะขาดออกซิเจนโดยวัดออกซิเจนปลายนิ้วได้ต่ำ หรือเขียว

- ตรวจพบกดเจ็บ และคลำได้กระดูกกรอบแกรบบริเวณที่หัก

การดูแลเบื้องต้น

- ลดอาการปวด

- ช่วยหายใจ และสังเกตอาการที่อาจแย่ลงได้

- ติดตามอัตราการหายใจ ออกซิเจนปลายนิ้ว

- ให้ออกซิเจน

- ให้น้ำเกลือ

- ถ้าจำเป็น ให้ช่วยหายใจด้วย BVM หรือการใส่ท่อช่วยหายใจ

3. ปอดช้ำ (Pulmonary Contusion)

- เกิดจากมีแผลฉีกขาด จากการกระแทก หรือบาดแผลแทงทะลุ ทำให้มีเลือดออกในถุงลมปอด เกิดเป็นปอดช้ำ ทำให้ไม่เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซ เนื่องจากอากาศไม่สามารถผ่านเข้าไปได้

- การแลกเปลี่ยนก๊าซจะแย่ลงเรื่อยๆ เนื่องจากมีเลือดในถุงลม และของเหลวบวมในเนื้อเยื่อถุงลม

- ปอดช้ำ จะพบในผู้ป่วยที่มีอกรวนเสมอ

- เป็นภาวะที่พบบ่อยและอันตรายถึงแก่ชีวิตได้

- ผู้ป่วยจะแย่ลง จนเกิดภาวะหายใจล้มเหลวได้ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก

การประเมินเบื้องต้น

- อาการแสดงที่พบ ขึ้นกับความรุนแรง

- ควรนึกถึงภาวะนี้เสมอ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอกรวน

การดูแลเบื้องต้น

- ช่วยหายใจ

- ให้ออกซิเจน

- ติดตามอัตราการหายใจ ลักษณะการหายใจ และออกซิเจนปลายนิ้ว โดยเฝ้าระวังไม่ให้ออกซิเจนปลายนิ้วต่ำกว่า 95%

- ช่วยหายใจด้วย BVM หรือใส่ท่อช่วยหายใจเมื่อมีข้อบ่งชี้

- ถ้าไม่ได้มีภาวะความดันต่ำ ควรให้น้ำเกลือแค่พอเปิดเส้น เพราะการให้น้ำมากเกินไป จะทำให้เนื้อเยื่อบวมมากขึ้น และทำให้การหายใจและการแลกเปลี่ยนก๊าซแย่ลง

4. ลมรั่วในช่องปอด(Pneumothorax)

พบได้ 20% ของการบาดเจ็บของทรวงอกอย่างรุนแรง

- มี 3 แบบ คือ

4.1 ลมรั่วในช่องปอดธรรมดา (Simple Pneumothorax)

ผู้ป่วยมักจะให้ประวัติเจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้า

ฟังปอดได้ยินเสียงหายใจลดลง เคาะโปร่ง

การดูแลเบื้องต้นต้องตระหนักว่า ผู้ป่วยที่เป็นลมรั่วในปอดธรรมดาทุกราย มีโอกาสกลายเป็นลมดันในช่องปอดได้ตลอดเวลา และต้องการการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด และเตรียมพร้อมให้การรักษาทันที

• ให้ออกซิเจน
• ให้น้ำเกลือ ติดตามภาวะช็อค
• รีบนำส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสม

4.2 ลมรั่วในช่องปอด แบบมีรูเปิด (Open Pneumothorax)

• ส่วนใหญ่เกิดจากบาดแผลถูกกระสุนปืน ระเบิด แผลถูกแทง หรือในบางครั้งเกิดจากบาดแผลฉีกขาดจากการกระแทก  เมื่อผู้ป่วยหายใจเข้าอากาศจากภายนอกผ่านทางแผลเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอดเนื่องจากความดันในช่องปอดที่เป็นลบ อากาศผ่านทางแผลเข้ามาในช่องเยื่อหุ้มปอดง่ายกว่าการหายใจเอาอากาศเข้าปอด โดยเฉพาะในบาดแผลที่มีรูเปิดขนาดใหญ่ ดังนั้นผู้ป่วยจึงหายใจแย่ลง

• จากการที่มีปอดแฟบจากลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ร่วมกับที่มีอากาศผ่านเข้าปอดน้อย

การประเมินเบื้องต้น

- ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบากอย่างเห็นได้ชัด

- อาจพบผู้ป่วยกระวนกระวาย หายใจเร็ว

- ชีพจรเต้นเร็ว

- มีแผลที่ผนังทรวงอก และอาจได้ยินเสียงลมดูดเข้า และอาจเห็นฟองอากาศช่วงหายใจออก

การดูแลเบื้องต้น

- ปิดแผล 3 ด้านโดยใช้ฟอยล์อลูมินัม หรือวาสลินก๊อส เพื่อป้องกันไม่ให้ลมเข้าทางบาดแผล แต่ให้ลมออกได้

- ถ้ามีข้อบ่งชี้ ก็ใส่ท่อช่วยหายใจ

- ติดตามอาการ เฝ้าระวังภาวะลมดันในช่องปอด จากการช่วยหายใจและจากการที่มีลมรั่วจากปอดที่ได้รับบาดเจ็บผ่านเข้าทางช่องเยื่อหุ้มปอด

- ถ้าผู้ป่วยหายใจแย่ลง ให้เอาผ้าปิดแผลออกเพื่อให้อากาศระบายออกได้

- ถ้าไม่ได้ผล ให้ใช้เข็มเจาะระบายลม

4.3ลมดันในช่องปอด (Tension Pneumothorax)

-เป็นภาวะเร่งด่วน อันตรายถึงแก่ชีวิต

 

ผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดภาวะลมดันในช่องปอด คือ

     : ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ทรวงอก

     : ผู้ป่วยที่มี/น่าจะมีภาวะลมรั่วในปอด

     : ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บที่ทรวงอกที่ได้รับการช่วยหายใจ

- ความดันในช่องอกที่เพิ่มขึ้น จะดันอวัยวะในช่องอกให้ไปอีกทางหนึ่ง ทำให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้น้อยลง ปอดข้างที่ไม่มีลมรั่วถูกกดจากอวัยวะในช่องอก ทำให้ขยายตัวได้ไม่เต็มที่ ผู้ป่วยต้องใช้แรงมากขึ้นในการหายใจ การแลกเปลี่ยนก๊าสในปอดทำได้ไม่ดี นำไปสู่ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ และหายใจล้มเหลวได้ในที่สุด มี 2 ภาวะ คือ การหายใจที่แย่ลง และภาวะช็อค

 การประเมินเบื้องต้น

• ในช่วงแรก ผู้ป่วยอาจเพียงแค่บ่นเจ็บหน้าอก และหายใจตื้น
• เมื่อความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดมากขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการกระวนกระวาย และหายใจลำบาก
• ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง อาจมีเขียว และหยุดหายใจได้
• อาการแสดงที่พบคือ หลอดลมเอียงไปอีกด้านหนึ่ง ฟังเสียงปอดได้เบาลง และเคาะโปร่ง
• อาการอื่นที่อาจพบได้คือ หลอดเลือดดำที่คอโป่ง คลำได้เสียงกรอบแกรบ
• ผู้ป่วยจะหายใจเร็วและมีหัวใจเต้นเร็วอย่างมาก มีความดันต่ำและช็อคได้

การดูแลเบื้องต้น

- สิ่งที่ต้องทำอันดับแรกคือ การระบายลม


    : เปิดผ้าปิดแผลออกเป็นระยะๆ ในกรณีเป็นลมดันในช่องปอดที่เกิดต่อจาก ลมรั่วในช่องปอดแบบมีรูเปิด

    : ใช้เข็มเจาะระบายลมในช่องอก ทำเมื่อ

1. การหายใจแย่ลง หรือช่วยหายใจด้วย BVM ได้ลำบากขึ้น

2. ฟังเสียงหายใจได้เบาลงข้างเดียว หรือไม่ได้ยินเสียงหายใจ

3. ช็อค ความดันตัวบน ต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท

 -   ส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมโดยเร็ว โดยให้ออกซิเจนในปริมาณสูงๆ

การใช้เข็มเจาะระบายลม

• ตำแหน่งที่เจาะปอดอยู่ที่ระหว่างกระดูกซี่โครงซี่ที่ 2-3 ตรงกึ่งกลางไหปลาร้า เนื่องจากง่ายต่อการทำและการนำส่งผู้ป่วย ซึ่งต้องใช้     ไม้กระดานรองหลัง และเฝือกคอ
• เจาะโดยใช้เข็มแทงน้ำเกลือเบอร์ 10-16  แทงเข้าไปจนกระทั่งมีฟองอากาศออกมา
• วิธีการนี้ ทำให้เปลี่ยนจากภาวะลมดันในช่องปอด เป็นลมรั่วในปอดแบบมีรูเปิด

5. เลือดออกในช่องปอด (Hemothorax)

- เกิดเมื่อมีเลือดไหลเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งสามารถมีเลือดเข้าไปสะสมได้ถึง 2500-3000 ซีซี.

- ปริมาณของเลือดที่ออกในชั้นเยื่อหุ้มปอดนี้ทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงได้มากกว่าการที่ปอดฟีบ จากเลือดออกในช่องปอด

- เลือดที่ออก อาจมาจากชั้นกล้ามเนื้อของผนังทรวงอก เส้นเลือดระหว่างกระดูกซี่โครง เนื้อปอด เส้นเลือดในปอด หรือเส้นเลือดใหญ่ในช่องอก 

การประเมินเบื้องต้น

- ผู้ป่วยอาจมีอาการหายใจลำบาก

- อาการที่เด่นชัดคือ เจ็บหน้าอก และหายใจตื้น

- ควรมองหาอาการแสดงของช็อค : ซีด สับสน หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว และความดันต่ำ

- ฟังได้ยินเสียงหายใจเบาลง แต่เคาะทึบ

- อาจพบร่วบกับภาวะลมรั่วในปอด ซึ่งทำให้ทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนโลหิตแย่ลงได้

การดูแลเบื้องต้น

- สังเกตอาการเป็นระยะเพื่อเฝ้าระวังเผื่ออาการแย่ลง

- ให้ออกซิเจนปริมาณสูง

- ช่วยหายใจด้วย BVM หรือใส่ท่อช่วยหายใจถ้ามีข้อบ่งชี้

- ติดตามสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด และให้น้ำเกลือ

- นำส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมอย่างรวดเร็ว

6. การบาดเจ็บของหัวใจ จากการกระแทก (Blunt Cardiac Injury)

- เป็นผลมาจากแรงกระแทกที่หน้าอกทางด้านหน้า โดยเฉพาะเหตุการณ์ที่มีแรงหน่วง เช่นอุบัติเหตุมอเตอร์ไซค์ประสานงา

- ยกตัวอย่างเช่น อุบัติเหตุรถยนต์ หน้าอกกระแทกพวงมาลัย หัวใจถูกกดระหว่างกระดูกหน้าอก(sternum) และกระดูกสันหลัง à ความดันในหัวใจห้องล่างเพิ่มขึ้นมากทันทีทันใด à หัวใจช้ำ(cardiac contusion) บางครั้งมีการบาดเจ็บของลิ้นหัวใจ(valvular injury) และหัวใจทะลุ(cardiac rupture)ได้

        หัวใจช้ำ

: พบบ่อยที่สุด

: ทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ เช่น หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ(sinus tachycardia)  อาจพบหัวใจห้องล่างบีบตัวก่อนกำหนด (PVC) หรือหัวใจสั่นพริ้ว (VT or VF) ได้

: ถ้าผนังกั้นหัวใจได้รับบาดเจ็บ อาจพบการนำไฟฟ้าผิดปกติได้ (interventricular conduction abnormalities)

: ถ้ากล้ามเนื้อหัวใจได้รับบาดเจ็บมากพอ หัวใจจะบีบตัว  แย่ลง เลือดที่ออกจากหัวใจลดลง ทำให้ความดันต่ำได้(cardiogenic shock) ซึ่งไม่ดีขึ้นด้วยการให้น้ำเกลือ

ลิ้นหัวใจฉีกขาด : ทำให้ลิ้นหัวใจรั่ว

                   : ผู้ป่วยอาจมีอาการช็อคร่วมกับหัวใจล้มเหลวได้

หัวใจทะลุจากแรงกระแทก : พบไม่มาก เกิด < 1%

                   : ผู้ป่วยส่วนใหญ่เสียชีวิต ณ ที่เกิดเหตุ

               : ผู้ที่รอดชีวิต จะมาด้วยเลือดออกในชั้นเยื่อหุ้มหัวใจ

การประเมินเบื้องต้น

- นึกถึงในกรณีที่กลไกการบาดเจ็บเกิดจากแรงกระแทกทางด้าหน้า     ตรงกึ่งกลางทรวงอก

- ผู้ป่วยมักมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจตื้น อาจมีใจสั่นถ้ามีหัวใจเต้นผิดจังหวะร่วมด้วย

- ตรวจพบรอยช้ำที่กระดูกหน้าอก คลำได้กรอบแกรบ และกระดูก   ขยับโยกได้ ซึ่งถ้าเป็นดังนั้น แสดงว่ากระดูกซี่โครงหักทั้งสองด้าน ทำให้เกิดการบาเจ็บเช่นเดียวกับภาวะอกรวน

- ถ้ามีลิ้นหัวใจฉีกขาด จะตรวจพบเสียงลิ้นหัวใจรั่ว มีอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว เช่น ความดันต่ำ ฟังได้เสียงครืดคราดในปอด หลอดเลือดดำที่คอโป่ง

- อาจพบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เช่น หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นก่อนกำหนด หรือมี ST-segment ยกขึ้น

 

การดูแลเบื้องต้น

- นึกถึงว่าผู้ป่วยอาจมีภาวะนี้ได้ และแจ้งให้ทางโรงพยาบาลที่นำส่งทราบ

- ให้ออกซิเจนปริมาณสูงๆ

- ให้น้ำเกลือตามความเหมาะสม โดยดูจากผู้ป่วยเป็นรายๆไป

- ตรวจติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อดูภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะà สามารถพิจารณาให้ยาได้ตามความเหมาะสม

- ช่วยหายใจ หากมีข้อบ่งชี้

7. เลือดออกในเยื่อหุ้มหัวใจ (Cardiac Tamponade)

- เกิดจากการมีของเหลวในชั้นเยื่อหุ้มหัวใจในทันทีทันใด

- เนื่องจากเยื่อหุ้มหัวใจไม่ยืดหยุ่น ดังนั้น เมื่อมีของเหลวสะสม (แม้เพียงแค่ 50 ซีซี.) เยื่อหุ้มหัวใจก็ไม่ยืดออก ทำให้เกิดความดันที่สูงขึ้นในชั้นเยื่อหุ้มหัวใจ à ทำให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้น้อยลง เลือดออกจากหัวใจน้อยลง ความดันต่ำลง และเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจน้อยลงเรื่อยๆทุกครั้งที่หัวใจบีบตัว เนื่องจากมีของเหลวเข้าไปสะสมในชั้นเยื่อหุ้มหัวใจเพิ่มขึ้นๆ

- อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น แต่ยังมีกระแสไฟฟ้า (PEA)ได้ ถ้ามีของเหลวสะสมในชั้นเยื่อหุ้มหัวใจมากกว่า 300 ซีซี.

- ภาวะนี้ มักเกิดจากบาดแผลแทงทะลุหัวใจ เกิดเลือดออกในชั้นเยื่อหุ้มหัวใจ แต่ในขณะเดียวกัน การที่มีความดันในชั้นเยื่อหุ้มหัวใจเพิ่มขึ้น ก็อาจทำให้เกิดการกดบริเวณหัวใจที่มีแผลทะลุ ทำให้เลือดหยุดชั่วคราว และผู้ป่วยมีชีวิตรอดได้

- กรณีที่เป็นแผลถูกยิง หรือห้องหัวใจทะลุจากแรงกระแทก จะรุนแรงกว่า และผู้ป่วยจะเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว

- ควรสงสัยภาวะนี้ ในผู้ป่วยที่มีบาดแผลแทงทะลุบริเวณช่องอกทุกราย

- ถ้าเป็นบาดแผลแทงทะลุบริเวณใต้กระดูกไหปลาร้า 2 ข้างลงมาถึงชายโครง และระหว่างราวนม 2 ข้างต้องคิดถึงภาวะนี้เสมอจนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่มี

การประเมินเบื้องต้น

- สงสัยในกรณีที่พบบาดแผลในตำแหน่งดังกล่าว ร่วมกับพบอาการแสดงของภาวะนี้ คือ ฟังเสียงหัวใจได้ไม่ชัด หลอดเลือดดำที่คอโป่ง และความดันต่ำ

- การตรวจร่างกายอื่นที่พบได้ คือ การวัดความดันตัวบนในช่วงหายใจเข้า และหายใจออก ได้ต่างกันมากกว่า 10-15 มิลลิเมตรปรอท

- แต่เนื่องจากการตรวจเหล่านี้ ทำได้ค่อนข้างยาก ณ สถานที่เกิดเหตุ ดังนั้น จึงควรสงสัยภาวะนี้เสมอ

การดูแลเบื้องต้น

- นำส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมโดยเร็วที่สุด เพื่อสามารถผ่าตัดซ่อมได้ทันท่วงที

- แจ้งให้โรงพยาบาลที่จะนำส่งทราบ เพื่อจะได้เตรียมพร้อมก่อนผู้ป่วยไปถึงโรงพยาบาล

- ให้ออกซิเจนปริมาณสูงๆ

- ให้น้ำเกลือ

- ใส่ท่อช่วยหายใจ ในกรณีที่ความดันต่ำ

- การใช้เข็มเจาะเพื่อดูดน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจออก เป็นวิธีการที่ดี สามารถยืดเวลาได้ชั่วคราวก่อนที่จะเข้าห้องผ่าตัด

8. หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองฉีกขาดจากการบาดเจ็บ(Traumatic aortic disruption)

- เกิดจากกลไกของแรงหน่วง และความเร่ง เช่น ขับมอเตอร์ไซค์ด้วยความเร็วประสานงา แล้วกระเด็นลอยไปกระแทกพื้น

- หัวใจและช่วงโค้งของหลอดเลือดแดงใหญ่เป็นส่วนที่ขยับได้ ในขณะที่หลอดเลือดแดงใหญ่ที่อยู่ต่อลงมาถูกตรึงอยู่กับที่บนกระดูกสันหลัง

- เมื่อเกิดแรงหน่วง หัวใจและส่วนโค้งของหลอดเลือดแดงใหญ่จะเคลื่อนไปข้างหน้า และเกิดแรงหมุน ทำให้มีการฉีกขาดของผนังหลอดเลือดแดงใหญ่บริเวณที่เชื่อมต่อกับส่วนโค้งของหลอดเลือดแดง

- การฉีกขาดอาจเป็นแค่บางส่วนหรือทั้งหมด ซึ่งถ้าฉีกขาดบางส่วน ผู้ป่วยอาจรอดชีวิตได้ถ้าให้การรักษาได้รวดเร็วพอ

การประเมินเบื้องต้น

- สงสัยในกรณีที่กลไกการบาดเจ็บเกิดจากการหน่วงและเร่งอย่างรุนแรง

- อาจคลำชีพจรแขนสองข้าง หรือแขนกับขาได้ไม่เท่ากัน

- การวินิจฉัยภาวะนี้ต้องอาศัยการเอ็กซเรย์ ไม่ว่าจะเป็นเอ็กซเรย์ปอด หรือเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ดูหลอดเลือดแดง และการอัลตราซาวน์หัวใจผ่านทางหลอดอาหาร

การดูแลเบื้องต้น

- ประคับประคองตามอาการ

- มองหาการบาดเจ็บในช่องอกอื่นๆที่อาจพบร่วม

- ให้ออกซิเจนปริมาณสูงๆ

- ให้น้ำเกลือ

- แจ้งโรงพยาบาลที่จะรับผู้ป่วยให้ทราบ ในกรณีสงสัยว่าอาจมีการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่ โดยดูจากกลไกการบาดเจ็บ

- ควรควบคุมความดันให้ความดันค่ากลางน้อยกว่าหรือเท่ากับ 70 มิลลิเมตรปรอท (ความดันตัวบน น้อยกว่าหรือเท่ากับ 90 มิลลิเมตรปรอท) เพื่อไม่ให้เลือดออกมากขึ้น โดยอาจใช้ยาลดความดันร่วมด้วย

9. หลอดลมฉีกขาด (Tracheobronchial disruption)

- พบไม่บ่อย แต่ทำให้ถึงแก่ชีวิต

- มักเกิดในบาดแผลแทงทะลุ หรือการกระแทกที่รุนแรงมากๆ

- ทำให้เกิดมีอากาศไหลผ่านจากตำแหน่งที่มีการฉีกขาด เข้าสู่เยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มอวัยวะในช่องอก นำไปสู่ลมดันในปอด และลมรั่วในชั้นเยื่อหุ้มอวัยวะในช่องอก และเยื่อหุ้มหัวใจ

- การใช้เข็มเจาะระบายลมเพื่อรักษาภาวะลมดันในปอดในกรณีนี้ไม่ได้ผล เนื่องจากยังคงมีอากาศจำนวนมากผ่านเข้าสู่เยื่อหุ้มปอดตลอดเวลา    

การประเมินเบื้องต้น

- ผู้ป่วยจะอยู่ในภาวะหายใจลำบากอย่างมาก อาจพบซีดและมีเหงื่อแตก

- ตรวจพบว่าใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ หายใจเสียงดัง ปีกจมูกบาน

- พบว่ามีลมในชั้นใต้ผิวหนัง คลำได้กรอบแกรบบริเวณคอ

- เส้นเลือดดำที่คอโป่ง หลอดลมคอไม่อยู่ตรงกลาง

- ผู้ป่วยมีอาการหายใจเร็ว และออกซิเจนปลายนิ้วต่ำ

- อาจพบหรือไม่พบความดันต่ำ และอาจมีอาการไอเป็นเลือดได้

- อาจพบเลือดออกในช่องปอดได้

การดูแลเบื้องต้น

- ให้ออกซิเจน และพิจารณาช่วยหายใจตามความเหมาะสม

- ถ้าช่วยหายใจแล้วผู้ป่วยแย่ลง อาจพิจารณาให้ออกซิเจนอย่างเดียว และรีบนำส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมทันที

10. ภาวะการขาดอากาศหายใจ จากการบาดเจ็บ (Traumatic asphyxia)

- เกิดจากการเพิ่มความดันในช่องอกทันทีทันใด จากการที่มีการกระแทกบริเวณทรวงอกอย่างรุนแรง

- เป็นผลให้เลือดไหลย้อนกลับจากหัวใจ ไปยังศีรษะและคอ à หลอดเลือดฝอย และหลอดเลือดดำเส้นเล็กๆแตก การทำงานของสมอง และดวงตาเสียไป

การประเมินเบื้องต้น

- จะพบว่าผู้ป่วยมีสีเขียวอมม่วงตั้งแต่เหนืออกที่ถูกทับขึ้นไป

- สีผิวส่วนที่อยู่ต่ำลงมาจะปกติ

- ควรมองหาอาการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นๆที่กล่าวมาแล้วด้วย 

การดูแลเบื้องต้น

- ประคับประคอง รักษาตามอาการ

- ให้ออกซิเจน 100%

- ให้น้ำเกลือ

- ช่วยหายใจ เมื่อมีข้อบ่งชี้

- สีผิวที่ผิดปกติจะหายไปเองใน 1 สัปดาห์

11. กะบังลมฉีกขาด (Diaphragmatic Rupture)

- บาดแผลฉีกขาดเล็กๆอาจเกิดจากบาดแผลแทงทะลุบริเวณอกและท้อง

- ไม่ทำให้เกิดอาการในทันที แต่ต้องได้รับการรักษาเพราะอาจทำให้อวัยวะในช่องท้องดันผ่านรูขึ้นมาช่องอกได้

- กะบังลมฉีกขาดจากการกระแทก เกิดจากการบาดเจ็บของช่องท้องที่รุนแรงพอ ทำให้มีความดันในช่องท้องสูงขึ้น เกิดการฉีกขาดของ  กะบังลมทันทีทันใด

- บาดแผลมักจะใหญ่ และอวัยวะในช่องท้องถูกดันขึ้นมาในช่องอกทันทีทันใด ทำให้เกิดอาการหายใจลำบาก ซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิต และมักพบร่วมกับการบาดเจ็บอื่นๆ เช่น กระดูกซี่โครงหัก ลมรั่วหรือเลือดออกในช่องปอด และการบาดเจ็บของอวัยวะในช่องท้อง

 การประเมินเบื้องต้น

- มักตรวจพบว่าผู้ป่วยมีภาวะหายใจลำบาก : กระวนกระวาย หายใจเร็ว ซีด

- อาจมีรอยช้ำที่หน้าอก คลำได้กรอบแกรบ ฟังเสียงหายใจได้เบาลงและอาจฟังได้ยินเสียงลำไส้ที่หน้าอกด้านนั้นๆ

- อาจพบท้องแฟบ ถ้าอวัยวะในช่องท้องถูกดันขึ้นไปช่องอกมากพอ

การดูแลเบื้องต้น

- ระลึกไว้เสมอว่าผู้ป่วยอาจมีภาวะนี้ได้

- ให้ออกซิเจน และช่วยหายใจถ้าจำเป็น

- นำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมโดยเร็ว

กรณีที่ใช้เวลาเดินทางนาน

1. A-B-C

2. การเดินทางที่ยาวนาน ทำให้เราพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจเร็วขึ้น

3. เฝ้าระวังให้ออกซิเจนปลายนิ้ว อยู่ในช่วงมากกว่าหรือเท่ากับ 95%

ข้อบ่งชี้ของการใส่ท่อช่วยหายใจ ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ทรวงอก

-  หายใจลำบาก หรือหายใจล้มเหลว

-  อกรวน

-  ลมรั่วในปอดแบบมีรูเปิด

-  กระดูกซี่โครงหักหลายซี่

4.ประเมินผู้ป่วยเป็นระยะ เพื่อมองหาอาการแสดงที่ทำให้สงสัยว่าเป็นลมดันในช่องปอด

5. กรณีตรวจพบ เสียงหายใจเบาลง หายใจแย่ลงหรือบีบ BVM ลำบากขึ้น และมีความดันตก à พิจารณาใช้เข็มเจาะระบายลม

6. พิจารณาให้น้ำเกลือเป็นรายๆไป

7. รักษาความดันตัวบน ให้อยู่ในช่วง 80-90 มิลลิเมตรปรอท

8. กรณีผู้ป่วยปวดมาก พิจารณาให้ยาระงับปวดได้ในขนาดน้อยกว่าปกติ ค่อยๆให้ทีละน้อยจนกว่าจะหายปวด และเฝ้าระวังภาวะความดันต่ำจากยา และการกดการหายใจ

9. ผู้ป่วยที่หัวใจเต้นผิดจังหวะ จากการบาดเจ็บของหัวใจจากการกระแทก สามารถพิจารณาให้ยาที่ช่วยรักษาการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติได้

            การบาดเจ็บของทรวงอก มีความสำคัญมาก เนื่องจากมีผลต่อระบบหายใจ และการไหลเวียนโลหิต  และเป็นการบาดเจ็บที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บหลายระบบ

ผู้ป่วยเหล่านี้ ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด และการนำส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสมโดยเร็ว

ผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บของทรวงอก ควรให้ออกซิเจน และประเมินการช่วยหายใจในผู้ป่วยทุกราย

เราจะต้องมองหาอาการแสดงของภาวะลมดันในช่องปอดเสมอ เพราะเป็นภาวะที่อันตรายถึงชีวิต และเราสามารถให้การช่วยเหลือได้ทันที            ณ ที่เกิดเหตุ

เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้ มีโอกาสที่จะมีการบาดเจ็บหลายระบบ การเฝ้าระวังการบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง และการห้ามเลือดจากบาดแผล  จึงเป็นสิ่งที่ต้องทำผู้ป่วยควรได้รับน้ำเกลือ ระหว่างนำส่งโรงพยาบาล และควรทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในกรณีที่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บของหัวใจจากการถูกกระแทก