แผลไหม้ (Burn)

    บาดแผลไหม้เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตหรือทุพลภาพควร ดังนั้นจึงควรมีการช่วยเหลืออย่างถูกต้องตั้งแต่ระยะแรกที่มีการบาดเจ็บ ซึ่งจะทำให้ลดอัตราการตายและความพิการได้

หลักการโดยทั่วไปในการดูแลรักษาผู้ป่วยคือ

-    รีบพาผู้ป่วยออกจากบริเวณนั้น หรือรีบกำจัดสาเหตุของความร้อน

-    ควบคุมอุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม

-    การให้สารน้ำ

-    ป้องกันและรักษาผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

ปัจจัยเสี่ยงต่อความรุนแรงของการบาดเจ็บ

-    ขนาดของบาดแผลไหม้

-    อายุ

-    การบาดเจ็บต่อทางเดินหายใจ(Inhalation injury)

-    เพศหญิง

พยาธิสรีรวิทยา

•    ผิวหนังประกอบไปด้วยชั้น 2 ชั้น  ได้แก่

–    ชั้นหนังกำพร้า (Epidermis)

–    ชั้นหนังแท้ (Dermis)

•    ความหนาของผิวหนังขึ้นกับ

–    อายุ : อายุน้อยมากหรือแก่มาก ผิวหนังจะบาง

–    ตำแหน่ง : ฝ่ามือและฝ่าเท้าจะหนาที่สุด

•    การถูกไหม้ด้วยความร้อนที่เท่ากันจะทำให้ผิวหนังในบริเวณต่างๆของร่างกายไหม้ไม่เท่ากัน

หน้าที่ของผิวหนัง

•    เป็นเกราะป้องกันการสูญเสียน้ำของร่างกาย

•    ป้องกันอันตรายจากสิ่งแวดล้อมและเชื้อโรค

•    ควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย

•    เป็นตัวรับความรู้สึก

•    ช่วยขับเหงื่อเพื่อระบายความร้อน

•    บาดแผลไหม้จะทำให้เกิดภาวะผิดปกติของการทำงานในร่างกายได้หลายอย่าง ได้แก่

–    การทำงานของเยื่อหุ้มเซลล์

–    ฮอร์โมนในร่างกาย

–    ภาวะกรด-ด่างในร่างกาย

–    ภาวะการไหลเวียนโลหิตและระบบโลหิต

ขนาดและความลึกของแผลไหม้ ขึ้นกับ

•    ประเภทของการไหม้ เช่น จากความร้อน จากของร้อน จากสารเคมี หรือจากไฟฟ้า

•    อุณหภูมิ

•    เวลาที่สัมผัส

โดยที่อุณหภูมิตั้งแต่ 45 องศาเซลเซียส จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเซลล์ได้

บาดแผลไหม้แบ่งออกได้เป็น 3 โซน ได้แก่

•    Zone of coagulation : เป็นบริเวณที่ผิวหนังถูกทำลายอย่างถาวร ไม่สามารถรักษาได้

•    Zone of stasis : เป็นบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บบ้าง แต่เลือดยังไหลเวียนมาเลี้ยงได้อยู่ แต่ถ้าได้รับการรักษาที่ไม่ดีพอ จะเกิดภาวะเนื้อตายได้

•    Zone of hyperemia : เป็นบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บน้อย จะมีเลือดไหลเวียนมากขึ้นในบริเวณนี้ และมักจะหายได้เอง

การประเมินขนาดและความลึกของบาดแผล

    การประเมินขนาดและความลึกของบาดแผล จะมีผลในด้านการวางแผนการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการคำนวณการให้สารน้ำ  การรับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล หรือการส่งต่อไปในสถานที่ที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาที่เหมาะสม

ขนาดของบาดแผล

    ใช้พื้นที่ผิวของตัวผู้ป่วยเป็นร้อยละ มาเป็นตัววัดขนาดของบาดแผล โดยวิธีที่นิยมใช้มากที่สุดได้แก่  Rule of nine

–    ศีรษะ             9   %

–    ลำตัวด้านหน้า      18  %

–    ลำตัวด้านหลัง      18  %

–    แขนถึงฝ่ามือ          9   %

–    ขาถึงเท้า        18  %   

–    อวัยวะเพศ     1   %

ข้อควรจำ : ฝ่ามือไม่รวมนิ้วมือของผู้ป่วยมีขนาดประมาณ 1 % ของพื้นที่ผิวของผู้ป่วย

ความลึกของบาดแผลไหม้

การประเมินความลึกของบาดแผลไหม้มีความสำคัญในการบอกถึงความรุนแรงของการบาดเจ็บ การวางแผนการรักษา และผลการรักษา

•    แบ่งได้เป็น 3 ระดับ คือ

–    ระดับแรก (First degree burn)

–    ระดับที่สอง (Second degree burn)

–    ระดับที่สาม (Third degree burn)

แผลไหม้ระดับแรก(First degree burn) 

 การไหม้จะจำกัดอยู่เฉพาะชั้นหนังกำพร้าเท่านั้น โดยบาดแผลจะแดง(Erythema)

แต่ไม่มีตุ่มพอง(Blister) มีความรู้สึกเจ็บปวดหรือแสบร้อน

ตัวอย่างที่เห็นชัดที่สุดได้แก่แผลไหม้จากแสงอาทิตย์ โดยแผลประเภทนี้จะใช้เวลารักษาประมาณ 7 วัน โดยไม่ทิ้งรอยแผลเป็นเอาไว้

แผลไหม้ระดับที่สอง(Second degree burn)

การไหม้จะลามลงไปถึงชั้นหนังแท้บางส่วน บาดแผลจะมีสีแดง มีตุ่มน้ำพอง ผิวหนังบริเวณนี้จะดูเปียกชื้นและไวต่อความรู้สึกเจ็บปวด โดยจะใช้เวลารักษาตั้งแต่ 2 สัปดาห์ถึง    2 เดือน โดยที่แผลประเภทนี้ส่วนมากจะเกิดแผลเป็น

แผลไหม้ระดับที่สาม(Third degree burn)

บาดแผลไหม้จะลึกลงไปจนทำลายหนังแท้ทั้งหมดทำให้บาดแผลจะมีสีเข้มหรือซีด แห้งและแข็งเหมือนหนัง และเนื่องจากเส้นประสาทที่อยู่บริเวณผิวหนังแท้ถูกทำลายไปหมดทำให้แผลนี้จะไม่มีความรู้สึกเจ็บปวด  บาดแผลประเภทนี้จะไม่หายเองจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดปลูกผิวหนัง

หลักการช่วยชีวิตเบื้องต้น

ได้แก่

1.    ทางหายใจ

ผู้ป่วยจากการหายใจรับควันร้อน อาจมีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้นได้ ซึ่งในระยะแรกของผู้ป่วยอาจไม่มีอาการ หรือมีอาการผิดปกติเพียงเล็กน้อย การสังเกตอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดจึงเป็นสิ่งสำคัญ โดยผู้ป่วยที่ต้องนึกถึงภาวะนี้ได้แก่

•    ผู้ป่วยที่มีแผลไหม้ที่ใบหน้า

•    ผู้ป่วยที่ตรวจพบขนคิ้วหรือขนจมูกไหม้

•    ผู้ป่วยที่ตรวจพบเขม่า และการอักเสบในช่องปาก

•    ผู้ป่วยที่ตรวจพบเขม่าในเสมหะ

•    ผู้ป่วยมีประวัติไม่รู้สึกตัว หรือประสบเหตุในที่อากาศปิดทึบ

•    ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณใบหน้าและลำตัวเนื่องจากการระเบิด

•    ผู้ป่วยที่ตรวจพบระดับcarboxy hemoglobinมากกว่า 10%

ข้อบ่งชี้ของการใส่ท่อช่วยหายใจคือ ผู้ป่วยที่มีเสียงทางเดินหายใจอุดกั้น (stridor) และต้องใช้เวลานานในการเคลื่อนย้าย

2.    หยุดกระบวนการไหม้นั้น

•    ถอดเสื้อผ้าที่ร้อนนั้นออกโดยเร็ว

•    กรณีที่มีสารเคมีติดอยู่บนผิวหนังผู้ป่วยให้ล้างออกด้วยน้ำสะอาดจำนวนมาก

•       ถ้าสารเคมีนั้นเป็นผง ให้ปัดออกก่อนล้างด้วยน้ำ

3.    ให้สารน้ำกู้ชีพ

หลังจากดูเรื่องทางเดินหายใจและการบาดเจ็บที่อันตรายถึงชีวิตแล้ว  ผู้ป่วยที่มีบาดแผลจากความร้อนมากกว่าร้อยละ 20 ของพื้นที่ผิวของร่างกายจำเป็นต้องได้รับสารน้ำ ซึ่งจะให้เป็น Ringer lactate solution ทางหลอดเลือดดำ โดยใช้เข็มเบอร์16 หรือใหญ่กว่า ควรเลือกให้ทางหลอดเลือดดำบริเวณแขนก่อน เนื่องจากเกิดเส้นเลือดอักเสบได้น้อยกว่าที่ขา  ในกรณีที่จำเป็นหรือหลีกเลี่ยงไม่ได้ อาจให้สารน้ำผ่านผิวหนังบริเวณบาดแผลได้

การประเมินผู้ป่วย

•    ประวัติ

–    สถานที่เกิดเหตุ : ที่ปิดทึบหรือที่โล่งแจ้ง

–    ประวัติการระเบิด ถ้ามีให้ระวังถึงการบาดเจ็บร่วม เช่นช่องท้องหรือช่องอกถูกกระแทก

–    เวลาที่เกิดการบาดเจ็บ เพื่อที่จะใช้เป็นตัวบอกถึงความเร็วของสารน้ำที่ต้องให้แก่ผู้ป่วย เนื่องจากปริมาณสารน้ำที่คำนวณได้นั้น จะแบ่งครึ่งหนึ่งให้กับผู้ป่วยภายใน 8 ชม. แรกหลังจากมีการบาดเจ็บ

–    ประวัติโรคประจำตัวและยาที่ทานอยู่เป็นประจำ

•    ขนาดและความลึกของบาดแผล

การดูแลรักษา

•    Prehospital care : หลักการปฏิบัติประกอบด้วย

–    ทำให้การไหม้นั้นหยุดลง

–    ดูแลทางเดินหายใจ

–    ให้สารน้ำกู้ชีพ

–    บรรเทาความเจ็บปวด

–    ดูแลรักษาบาดแผล

–    ส่งผู้ป่วยไปยังสถานที่ที่มีความพร้อมในการดูแลรักษา

•    Primary survey : ดูแลภาวะหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต

–    A : Airway & C-spine ทางเดินหายใจและกระดูกคอ

–    B : Breathing การหายใจ

–    C : Circulation ระบบการไหลเวียนโลหิต

•    Secondary survey : ตรวจร่างกายตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้าเพื่อประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บและหาการบาดเจ็บร่วม

•    ทางเดินหายใจ

–    ประเมินการบาดเจ็บต่อทางเดินหายใจ ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ(inhalation injury) อาจมีอาการเพียงเล็กน้อยใน 24 ชม. แรก แต่ถ้ารอจนมีอาการของทางเดินหายใจอุดตันอย่างชัดเจน ทางเดินหายใจอาจบวมจนไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ อาจต้องเตรียมการผ่าตัดทำทางเดินหายใจฉุกเฉิน

•    ควรให้การระวังว่าจะมีการบาดเจ็บต่อทางเดินหายใจในผู้ป่วยต่อไปนี้

–    ผู้ป่วยที่มีแผลไหม้ที่ใบหน้า

–    ผู้ป่วยที่ตรวจพบขนคิ้วหรือขนจมูกไหม้

–    ผู้ป่วยที่ตรวจพบเขม่า และการอักเสบในช่องปาก

–    ผู้ป่วยที่ตรวจพบเขม่าในเสมหะ

–    ผู้ป่วยมีประวัติไม่รู้สึกตัว หรือประสบเหตุในที่อากาศปิดทึบ

–    ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณใบหน้าและลำตัวเนื่องจากการระเบิด

–    ผู้ป่วยที่ตรวจพบระดับcarboxy hemoglobinมากกว่า 10%

•    การหายใจ

–    ขึ้นอยู่กับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยในระยะแรก

–    การบาดเจ็บจากความร้อนโดยตรง ทำให้ทางเดินหายใจบวม หรืออุดตันได้

–    การหายใจเอาสารพิษจากการเผาไหม้ไม่หมดเข้าไป (carbonmonoxide) อาจเกิดการการระคายเคืองต่อหลอดลม หรือเกิดปอดบวมได้

–    ต้องระวังภาวะเป็นพิษจากคาร์บอนไดออกไซค์ ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บในบริเวณปิดทึบ

–    ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน สับสน หรือหมดสติ ขึ้นกับระดับคาร์บอนไดออกไซค์ในเลือด

–    ให้ 100% ออกซิเจน ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะได้รับพิษจาก คาร์บอนไดออกไซค์

•    ปริมาณการไหลเวียนเลือด

–    การวัดความดันอาจวัดได้ยากหรือไม่แน่นอน

–    ใช้การประเมินปริมาณของเลือดที่ไหลเวียนโดยการวัดปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชม.

–    ให้สารน้ำเพื่อทำให้ปริมาณปัสสาวะในผู้ใหญ่เท่ากับ 30-50 ml/hr หรือ 1 ml/kg/hr ในเด็กที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 30 กก.

•    ปริมาณสารน้ำที่ต้องให้แก่ผู้ป่วย ใช้สูตรการคำนวณ “Parkland formula”

ปริมาณLRSที่ต้องให้ = 4 ml x BW x (% of second+third burn)

    โดยให้ปริมาณครึ่งหนึ่งในเวลา 8 ชม.แรกหลังจากได้รับการบาดเจ็บ และอีกครึ่งหนึ่งใน 16 ชม. ถัดมา

•    ในเด็กเล็ก ใช้สูตร

    LRS 3 ml x BW x (% of second+third burn) + maintenance

•    การตรวจร่างกาย

–    กะประมาณความรุนแรงของแผลไหม้

–    ตรวจหาการบาดเจ็บร่วม

–    ชั่งน้ำหนักผู้ป่วย

–    ตรวจวัด vital sign และบันทึกไว้เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย

•    แผลไหม้รอบแขนขา

–    ต้องรักษาระดับการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย

–    ถอดเครื่องประดับทุกชนิดออกทันที

–    ภาวะแผลไหม้รอบแขนหรือขา (Circumferentially burned limb) อาจทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดส่วนปลายเสียไป การรักษาคือต้องทำการกรีดผิวหนังเพื่อลดแรงดันใต้ผิวหนัง (escharotomy) เพื่อให้เลือดสามารถไปเลี้ยงส่วนปลายได้

•    ใส่สาย NG tube เพื่อลดอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือท้องอืด

•    ปิดแผลด้วยผ้าสะอาดและทายาต้านเชื้อแบคทีเรียเฉพาะที่ เพื่อลดอัตราการติดเชื้อ และลดอาการปวดจากการที่แผลถูกลม

•    ยาระงับปวด อาจทำให้ง่วงซึม หรือบดบังอาการได้ จึงควรให้ในขนาดต่ำๆก่อน

•    ให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะในรายที่มีการติดเชื้อเท่านั้น

การรักษาแผลไหม้เฉพาะอย่าง

•    แผลไหม้จากสารเคมี (Chemical burns)

–    กรด ด่าง หรือสารปิโตรเลียม

–    รีบกำจัดสารเคมีออกจากบาดแผล

–    ล้างแผลด้วยน้ำสะอาดจำนวนมากอย่างน้อย 20-30 นาที

–    แผลไหม้จากด่างจะรุนแรงกว่าแผลไหม้จากกรด

–    ถ้าสารเคมีเป็นผง ให้ปัดออกจากผิวหนังก่อนล้างด้วยน้ำสะอาด

–    ไม่ใช้สารที่ทำให้เป็นกลางล้างแผล

–    ปัจจัยที่มีผลโดยตรงต่อความรุนแรงของบาดแผลคือ ระยะเวลาที่สัมผัสถูกสารเคมี ยิ่งล้างออกเร็วยิ่งดี

•    แผลไหม้จากกระแสไฟฟ้า (Electrical burns)

–    มักจะมีความรุนแรงกว่าบาดแผลที่มองเห็นภายนอก เพราะกล้ามเนื้อที่ตายอาจอยู่ลึกลงไปภายใต้บาดแผลเล็กน้อยที่ผิวหนัง

–    ระวังภาวะกล้ามเนื้อสลายตัว (rhabdomyolysis) ซึ่งจะทำให้เกิดไตวายเฉียบพลัน และหัวใจเต้นผิดจังหวะตามมาได้

–    ถ้าปัสสาวะมีสีเข้มกว่าปกติ ให้เพิ่มสารน้ำที่ให้จนมีปริมาณปัสสาวะประมาณ 100 ml/hr

หลักการส่งต่อผู้ป่วย

•    Second degree burnขึ้นไป ที่มากกว่า 10 %

•    แผลไหม้บริเวณใบหน้า มือ เท้า อวัยวะเพศ และข้อใหญ่ๆ

•    Third degree burn

•    แผลไหม้จากกะแสไฟฟ้า รวมถึงฟ้าผ่า

•    แผลไหม้จากสารเคมี

•    มีการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (Inhalation injury)

•    แผลไหม้ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต

•    บาดแผลไหม้ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บร่วมเช่นกระดูกหัก

•    แผลไหม้ในเด็กที่โรงพยาบาลนั้นๆไม่มีเครื่องมือหรือบุคคล ที่เหมาะสมสำหรับดูแลเด็กโดยเฉพาะ